看護必要度C項目、再入院時の手術なども評価対象―疑義解釈4【2016年度診療報酬改定】
2016.6.14.（火）
厚生労働省は14日に、2016年度診療報酬改定の疑義解釈その4を公表しました。大きな見直しが行われた「重症度、医療・看護必要度」や「退院支援加算」「月平均夜勤時間」などについて、新たな解釈が示されています（厚労省のサイトはこちら）。
今回は基本診療料に焦点をあわせ、特掲診療料については別にお伝えします。
目次
入院当日に転棟した患者、看護必要度該当患者割合の計算方法を明確化
まず、一般病棟の重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）について見てみましょう。
2016年度改定では、手術などの医学的状況を評価する「C項目」が新設されました。開腹手術などを実施した場合、手術や処置の当日から一定の期間「1点」の評価が得られます。この点、施設基準の解釈通知において「同一疾患に起因した一連の再手術の場合には、『初回の手術のみ』が評価対象となる」とされています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。
ここで、一度退院し、再入院（入院期間が通算される再入院を含む）した場合には、再度行われた手術はC項目の評価対象となることが明確にされました。
また、「入院した日の退院（死亡退院を含む）した患者」は、看護必要度を満たす患者（重症患者）割合を計算するに当たり「延べ患者数に含める」こととされています（施設基準の解釈通知）。この点に関連し、「入院当日に転棟した」場合の取り扱いが、次のように詳細に示されました。
▽病棟種別が同じ病棟（病室）間での転棟：転棟「先」の病棟（病室）で、転棟時までの評価を含めた評価を行い、「延べ患者数」に含める
▽病棟種別が異なる病棟（病室）間での転棟：転棟「前」の病棟で、転棟時までの評価を行うが、「延べ患者数」に含めない。転棟「先」の病棟（病室）で、入棟時からを評価対象として評価し、「延べ患者数」に含める
▽転棟当日に退院（死亡退院を含む）した場合：病棟種別が同一か否かにかかわらず、転棟前および転棟先の両方の病棟で退棟時までの評価は行うが、転棟日（退院日）の「延べ患者数」に含めない
退院支援加算1、連休がある場合には、「明け最初の平日」の評価でもよい
2016年度改定では、退院調整加算の評価体系を大幅に見直し「退院支援加算」として整理しています。とくに退院調整加算の施設基準を厳格化した「退院支援加算1」は、新設点数ということもあり、医療現場から多くの疑問が出ているようです。厚労省は、次のような点を明確にしました（関連記事はこちらとこちら）。
まず、専従者（病棟や退院支援部門に配置する看護師など）について、「非常勤では不可」であることが明確にされています。ただし、2018年3月末に退院調整加算を算定し、4月以降、退院支援加算2【退院調整加算からの組み換え】を算定する場合で、従前から非常勤の専従者を配置している場合には、2018年3月末まで非常勤でも構いません。
また、退院支援加算1には「過去1年間の介護支援連携指導料の算定回数が、一般病棟などでは算定病床数×0.15、療養病棟などでは算定病床数×0.1」という施設基準が設定されています。しかし、例えば回復期リハビリテーション病棟では介護支援連携指導料が入院料の中に包括評価されており、上記の施設基準を満たすことができません。この点について、厚労省は「介護支援連携指導料が求める要件（医師や看護師がケアマネジャーと共同して、退院後に利用可能な介護サービスなどについて説明・指導を行う）と同等の実績（1入院につき2回まで）が認められれば算定回数に含められる」ことを明らかにしました。
ところで、退院支援加算1の算定に当たっては、「入院3日以内に患者の状況を把握し、退院困難な要因を有する患者（悪性腫瘍や認知症など）を抽出する」ことが必要です。この点、「入院4日以後に急変し、退院支援困難事由に該当」するようになった患者でも、他の要件を満たし、必要な退院支援を行えば、退院支援加算1の算定が可能となります。
さらに、この「入院3日以内」について、「連休がある場合には、明けた最初の平日」「金曜日の夜間や連休前日の夜間の入院でも、明けた最初の平日」に患者の状況把握・退院支援困難者の抽出を行えば、要件を満たすとの考えも示されています。
なお、同一の保険医療機関で、退院支援加算1と退院支援加算2とを併せて届け出ることはできません。
月平均夜勤時間、休憩時間は「当該病棟に勤務する時間帯」のみ夜勤時間に参入可
2016年度改定では、入院料の施設基準である「月平均夜勤72時間」の計算方法の見直しも行われています。
▼7対1・10対1では、計算対象に「月当たり夜勤時間が16時間未満の者は含めない」「ただし短時間正職員で、月当たり夜勤時間が2時間以上の者は含む」
▼それ以外では、計算対象に「月当たり夜勤時間が8時間未満の者は含めない」
また「夜勤時間帯に看護要員が病棟と外来などを兼務する場合」には、「夜勤時間帯に当該病棟で勤務した月当たり延べ時間」÷「月当たりの延べ夜勤時間（外来なども含む）」を実人員として計算します。
この点に関連して、厚労省は▽別の日に外来などで夜勤をした場合でも上記の兼務者として扱う▽当該病棟に勤務している時間帯の休憩時間は計算に含める―との考えを明らかにしています。
急性期看護補助体制加算、夜10時―朝5時の一部でも含まれたら「夜勤」回数に含む
このほか、次のような点が明確にされています。
▽総合入院体制加算の外来縮小に関する施設基準について、診療情報提供料（I）の「注7」の加算（退院後の診療計画などを添付して他医療機関などに紹介を行った場合の加算）算定患者に、「注15」の加算（検査・画像情報提供加算）算定患者を含めてよい
▽医師事務作業補助体制加算1で、「研究データの整理や統計・調査の入力業務」は、補助者があえて病棟・外来で実施しても業務時間に含まれない
▽急性期看護補助体制加算などの「看護業務の負担軽減」に1つに「夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の連続夜勤回数が2回以下」について、「勤務時間に午後10時から翌朝5時までの時間帯」が一部でも含まれれば、夜勤の連続回数の対象とする
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