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レセプト返戻再請求の原則オンライン化（2023年4月以降）について、医療現場の疑問に厚労省が回答（第2弾）—厚労省

2023.1.27.（金）

オンライン請求医療機関・薬局が行う「レセプトの返戻再請求」は、本年（2023年）4月以降は「診療・調剤の年月に関わらずオンラインで実施する」ことが原則となります。

この点、医療現場には様々な疑問があり、厚生労働省は1月23日に事務連絡「返戻再請求及び再審査申出のオンライン化に関するQ&Aの送付について（その2）」を示し、こうした現場の疑問に回答しています。今回は「返戻レセプトのダウンロード可能期間」を過ぎてしまった場合の取り扱いを明らかにしています。

返戻レセのダウンロード可能期間を過ぎてしまった場合、例外的に紙返戻レセによる再請求可

Gem Medで報じているとおり、本年（2023年）4月以降にオンライン請求医療機関・薬局が行う「レセプトの返戻再請求」は、診療・調剤の年月に関わらずオンラインで実施することが決まっています（関連記事はこちら）。ただしシステム改修が未完了な医療機関等向けの時限付きの経過措置も設けられています（関連記事はこちら）。

厚労省は昨年（2022年）10月にレセプト返戻再請求の原則オンライン化に向けたQ&Aの第1弾を示し、そこでは次のような点を明らかにしています。

▽オンライン請求医療機関等が行う返戻再請求について、「紙媒体で返戻されたレセプトに係る再請求を除き」オンライン化することとしており、「紙媒体で返戻されたレセプト」とは具体的には「審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金、各県の国民健康保険団体連合会）から【紙媒体のみで返戻】される場合のレセプト」を意味する
→例えば、医療機関等から公費請求分が摘要欄において請求され、審査支払機関から保険者等に対して請求されたレセプトなど「審査支払機関のシステムにおいて紙媒体に変換されたレセプト」
→本年（2023年）4月以降も、オンライン請求医療機関等に対して紙媒体とオンラインによる返戻がなされることとなるが、こうした場合の返戻再請求はオンラインによることとなる

▽医療機関・薬局や保険者は「オンライン請求医療機関等が審査支払機関に対して2023年3月に行う原請求（通常２月診療分にかかるレセ請求）に係る返戻再請求や再審査申出の時期以降、オンラインによる対応が求められる」ことになる
→具体的には、診療年月にかかわらず2023年4月以降に行う返戻再請求や再審査申し出についてオンラインで対応する
→審査支払機関から2023年3月以前に返戻・請求された明細書についても、2023年4月以降にオンライン請求医療機関等が返戻再請求し、または保険者が再審査申し出をする場合はオンラインで対応する必要がある

さらに、今般のQ&A（その2）では、次のような点が新たに明らかにされました。

▽本年（2023年4月以降にオンラインで返戻再請求をしようとした場合で「オンライン請求システム上のダウンロード期間を超過したため、返戻レセプトをダウンロードできなかった」場合には、次のように対応する
▼オンライン請求システムにおいては「直近3か月分の処理に係る返戻レセプト」（返戻ファイル）をダウンロード可能である
▼2023年4月以降にオンラインによる返戻再請求を予定するオンライン請求医療機関等では、「この『3か月』の期間中に予め返戻レセプト（返戻ファイル）をダウンロード→修正して再請求をする」必要がある
▼再請求に当たり、既にダウンロード可能期間（3か月）が終了したため「2022年12月処理分以前の返戻レセプト」（返戻ファイル）をダウンロードできなかった場合に限っては「審査支払機関から紙媒体で返戻されたレセプトを用いて再請求を行う」ことを認める