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向精神作⽤のある「テグレトール」と、気管⽀拡張剤の「テオドール」との取り違え防止に向け医療機関・薬局で改めて注意を―PMDA

2023.3.23.（木）

向精神作⽤のある「テグレトール」と、気管⽀拡張剤の「テオドール」との取り違え防止が後を絶たない—。

それぞれの薬剤を処⽅・調剤する際には、「薬効」「販売名」「⽤法・⽤量」等の確認徹底を改めて実施してほしい—。

また、処⽅オーダーシステムを利⽤する場合には、例えば▼≪向精神作⽤≫テグレトール▼≪気管⽀拡張剤≫テオドール—などといった「薬剤名称の前に薬効等を表⽰」する工夫を考慮してほしい—。

医薬品医療機器総合機構（PMDA）は3月17日に、製薬メーカーからの適正使用等に関する情報提供として「『テグレトール』と『テオドール』の販売名類似による取り違えのご注意」を公表し、こうした点への注意喚起を行いました（PMDAのサイトはこちら）。

名称類似薬では、オーダーシステムにおいて「名称の前に薬効を記載する」などの工夫を

「医薬品を取り違え、患者に誤った医薬品を投与してしまう」事例が後を絶ちません。その背景の1つとして「名称が類似した医薬品」を取り違えてしまう（処方の際に電子カルテ等への入力を誤ってしまう、見間違えてしまう、などさまざま）ことがあります。

名称類似薬の1ケースとして、▼てんかんの痙攣発作や統合失調症の興奮状態などの際に投与する「テグレトール錠」（100mg製剤、200mg製剤、細粒50％製剤の規格あり、一般名「カルバマゼピン」▼気管支喘息などの治療に用いる「テオドール錠」（顆粒20％製剤、50mg製剤、100mg製剤、200mg製剤の規格あり、一般名「テオフィリン」—があります。

両製剤を取り違える事故はかねてより度々生じており、メーカーが注意喚起を行っているものの、依然として取り違え事故が発生しています。

そこで今般、両製剤メーカーは、取り違え事故防止に向けて次のような点に留意するよう改めて注意喚起を行いました。

▽それぞれの薬剤を処⽅・調剤する際に、今⼀度、「薬効」「販売名」「⽤法・⽤量」等を確認する

▽処⽅オーダーシステムを利⽤する場合、「薬剤名称の前に薬効等を表⽰」する
（例）
→≪向精神作⽤≫テグレトール
→≪気管⽀拡張剤≫テオドール

また、両製剤の「効能効果などの違い」「写真を用いたPTPシート概観の違い」「イラストを用いた製剤概観の違い」などを改めて提示し、医療機関や薬局において「取り違え」防止の向けた工夫を行うよう促しています。