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薬剤の専門家である薬剤師が「配合錠の規格間違い」に気付き、医師に疑義照会して適切な配合錠へ処方見直しできた好事例—医療機能評価機構

2025.7.28.（月）

配合錠の規格間違いに、薬剤の専門家である薬剤師が気付き、医師に疑義照会したうえで、「適切な配合錠」への処方見直しを行えた—。

日本医療機能評価機構が7月25日に公表した、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」から、こういった重要知見が明らかになりました（機構のサイトはこちら）。

薬剤の取り違え、薬剤の包装変更に係る説明に留意を

日本医療機能評価機構は、保険薬局（調剤薬局）における医療安全の確保・向上を目指した「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」も展開しています。全国の保険薬局から「患者の健康被害等につながる恐れのあったヒヤリ・ハット事例」（ヒヤリとした、ハッとした事例）の報告を求め、重要な事例の集積・解析・公表によって「再発防止」を目指すものです。

再発防止の一環として、ヒヤリ・ハット事例の中から医療安全確保のために有益な情報を「共有すべき事例」として定期的にピックアップ・公表しています（最近の事例に関する記事はこちら）。今般、新たに3つの事例が紹介されました。

1つ目は「薬剤を取り違え」てしまった例です。

70歳代の患者に、一般名処方で2型糖尿病治療に用いる「アログリプチン安息香酸塩／メトホルミン塩酸塩配合錠」1回1錠・1日1回・朝食直前が処方され、イニシンク配合錠が交付されていました。今般、処方内容が、一般名処方で、同じく2型糖尿病治療薬の「アナグリプチン／メトホルミン塩酸塩配合錠」（販売名では「メトアナ配合錠」）1回1錠・1日2回・朝夕食直前へと変更されました。薬剤も変更されていますが、薬局スタッフはこれに気付かず、これまでと同じイニシンク配合錠を「用法のみ変更」してレセコンに入力。調製、鑑査を行った薬剤師も「薬剤の変更」に気付かず、イニシンク配合錠を患者に交付しました。後日、医療機関からの連絡により「処方とは異なる薬剤を交付した」ことが判明しました。

事例の背景には「薬剤の名称が類似している」「多忙な時間で確認が疎かになってしまった」ことなどがあります。

機構では、▼事例のイニシンク配合錠とメトアナ配合錠は、2025年5月現在、後発品が販売されておらず、厚生労働省の作成する「一般名処方マスタに記載」されていない薬剤である。一般名処方された薬剤の取り違えを防ぐためには、入力者、調製者ともに「処方箋に記載された有効成分の名称を一文字ずつ確認する」必要がある▼継続中の薬物治療であっても、前回と同じ薬剤が処方されたと安易に判断せず、慎重に処方監査を行うことが重要である▼イニシンク配合錠の用法として「1回1錠・1日2回が不適切である」（同剤の添付文書には1日1回1錠と記載されている）ことに薬剤師が気付けば、薬剤の取り違えを防げた可能性があり、薬局で「一般的名称と販売名、用法、用量などを整理した一覧表」を作成し、処方内容と照合しながら処方監査・調製・鑑査を行うことが有用である—とアドヴァイスしています。

2つ目は「薬剤の包装変更」を患者に説明せず、患者が不安を感じた事例です。

70歳代の患者に睡眠導入剤の「ブロチゾラムOD錠0.25mg『テバ』」が処方されていました。今回も処方内容に変更はありませんでしたが、同剤についてPTPシートのデザイン・色調が変更されたため「前回交付したものとは外観が異なる」状況でした。交付した薬剤師は、患者に薬剤を示して「これまでと同じ薬」とだけ説明し、「外観が変更になった」ことは説明しませんでした。患者は不審に思いましたが、その場では何も言わずに薬剤を受け取り、帰宅。しかし後に患者より「いつもと違う薬剤を渡された」と薬局に電話がありました。薬剤師が「PTPシートのデザイン・色調が変わったが、これまでと同じ薬剤である」ことを説明し、患者の納得を得ました。

機構では、▼薬剤の包装変更があった場合、交付時に薬剤の外観が変わったことを伝え、「今まで服用していた薬剤と同じもので、効能・効果や有効成分、含量は変わらない」ことを患者に説明する必要がある▼事例では「薬剤の包装変更について薬局内での情報共有に不備があった」（交付した薬剤師が外観変更を知らなかった）ことが要因として挙げられており、「薬局で業務を行うすべてのスタッフが患者に必要な情報を漏れなく提供できる」よう、例えば薬剤棚に「包装変更品：〇年〇月〇日（変更年月日）」等の注意喚起の掲示を行い、該当薬剤を服用している患者の薬剤服用歴に包装変更ありと記載し、包装変更品を交付する際は交付日を記録するなどの具体的な対策を定めて業務手順書に記載し、遵守することが重要である▼包装変更品を初めて交付する際は、口頭だけでなく、メーカーの提供する「患者用お知らせカード」などの資材を積極的に活用し、患者が自宅でも確認できるようにする必要がある—とアドヴァイスしています。

3つ目は「配合剤の規格間違い」に薬剤師が気付き、医師に疑義照会して適切な処方内容へ変更できた好事例です。

これまで、高血圧症・高コレステロール血症等の治療に用いる「カデュエット配合錠2番」を服用していた70歳代の患者に、「カデュエット配合錠3番」が処方されました。薬剤師は患者から「血圧が上昇したためアムロジピンを増量することになった」ことを聴取。薬剤師は「処方医が規格を間違えて処方した」可能性を考え、疑義照会を行ったところ、「カデュエット配合錠4番」に変更となりました。

カデュエット配合錠は、高血圧症等の治療に用いる「アムロジピン」と、高コレステロール血症等の治療に用いる「アトルバスタチン」の配合錠で、番号によって両剤の配合量が異なります。
【1番】アムロジピン：2.5mg、アトルバスタチン：5mg
【2番】アムロジピン：2.5mg、アトルバスタチン：10mg
【3番】アムロジピン：5mg、アトルバスタチン：5mg
【4番】アムロジピン：5mg、アトルバスタチン：10mg

「2番」使用者の血圧が上がり、高血圧症治療薬アムロジピンの用量だけ増やす（高コレステロール血症治療薬アトルバスタチンの用量は変えない）場合には、「4番」を選択することになります。

機構では、▼配合剤の規格が変更された場合は「有効成分の含有量を比較して、どの成分が増量あるいは減量になっているのか」を確認し、患者から処方変更の背景を聴取し、処方内容の妥当性を検討することが重要である▼配合剤の有効成分の含有量の違いを示す表記は様々であり、「薬剤棚に有効成分の含有量を掲示する」「配合錠の比較表を作成して鑑査台に設置する」等の工夫が有用である—とアドヴァイスしています。

薬局・薬剤師には「対物業務」から「対人業務」への移行が求められ、いわゆる「かかりつけ薬局・薬剤師」が▼服薬情報の一元的・継続的な把握と、それに基づく薬学的管理・指導▼24時間対応・在宅対応▼かかりつけ医を始めとした医療機関などとの連携強化—の機能を持つことが重要です（関連記事はこちら）。

あわせて、2022年7月には「薬局薬剤師の業務及び薬局の機能に関するワーキンググループ」が、▼「対物業務のみ・対人業務に力を入れない」薬局経営が成り立たないような調剤報酬へ移管する必要がある▼「対物業務の効率化」のため、まず「一包化業務の他薬局」への外部委託認可を検討する▼「ICT化・DX対応」を進めるとともに、薬局薬剤師は「地域の多職種や、病院薬剤師と顔の見える関係」構築に努める必要がある—との考えをまとめています（関連記事はこちら）。

とりわけ高齢者においては多剤投与が健康被害を引き起こす可能性が高く（ポリファーマシー）、厚生労働省は「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」および「高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編（療養環境別））」を取りまとめ、注意を呼び掛けています。とくに外来医療等では、患者のそばに常に医療従事者がいるわけではないことから、保険薬局（調剤薬局）のかかりつけ機能が極めて重要となります（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

こうした考え方も踏まえて、2018年度の調剤報酬改定では、▼薬剤師から処方医に減薬を提案し、実際に減薬が行われた場合に算定できる【服用薬剤調整支援料】（125点）の新設▼【重複投薬・相互作用等防止加算】について、残薬調整以外の場合を40点に引き上げる（残薬調整は従前どおり30点）—など、「患者のための薬局ビジョン」や「高齢者の医薬品適正使用の指針」を経営的にサポートする基盤が整備され、前回の2020年度改定での充実（例えば【服用薬剤調整支援料2】の新設など）、今回の2022年度改定での充実（例えば「調剤料の処方日数に応じた評価の見直し」や「調剤管理料の新設」など）も図られています。

「疑義照会＝点数算定」という単純構造ではないものの（要件・基準をクリアする必要がある）、今回の事例のような薬剤師の素晴らしい取り組みが積み重ねられることで、「かかりつけ薬局・薬剤師」の評価（評判）が高まり、診療報酬での評価にも結び付くでしょう。

さらに、患者から「あの薬局、あの薬剤師さんは親身に話を聞いてくれ、お医者さんに問合せまでしてくれる」との良い評判が立つことが、薬局経営の安定化に非常に効果的です。

なお、厚労省は昨年（2024年）7月22日に▼「病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方」の改訂▼「地域における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方」の策定—を行っています。病院、クリニック、薬局が連携して「地域ごとに、関係者が面でポリファーマシー対策を進める」ことの重要性を強調しています。医療安全確保のためにも「地域連携」が極めて重要です。