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薬剤師が専門知識を活かし、患者の検査値を確認、情報を聴取し「正しい処方内容への変更」がかなった好事例—医療機能評価機構

2023.7.5.（水）

薬剤師が、患者の検査値を確認し、また患者や家族から様々な情報を聴取して「処方内容に疑義」を持ち、それを放置せずに照会することで「正しい処方内容への変更」が実現できた—。

日本医療機能評価機構が6月29日に公表した、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」から、こういった重要知見が明らかになりました（機構のサイトはこちら）。

外用副腎皮質ホルモン剤には「名称類似薬」が多い点に留意を

日本医療機能評価機構は、保険薬局（調剤薬局）における医療安全の確保・向上を目指した「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」も展開しています。全国の保険薬局から「患者の健康被害等につながる恐れのあったヒヤリ・ハット事例」（ヒヤリとした、ハッとした事例）の報告を求め、重要な事例の集積・解析・公表を踏まえて「再発防止」を目指すものです。

再発防止の一環として、ヒヤリ・ハット事例の中から、医療安全確保のために有益な情報を「共有すべき事例」として定期的にピックアップ・公表しています（最近の事例に関する記事はこちらとこちら）。今般、新たに3つのヒヤリ・ハット事例が紹介されました。

1つ目は「名称類似の薬剤を取り違えかけた」事例です。

患者に、アトピー性皮膚炎等の治療に用いる副腎皮質ホルモン剤の「クロベタゾン酪酸エステル軟膏0.05％」が一般名で処方された。しかし、調製者は誤って「クロベタゾールプロピオン酸エステル軟膏0.05％『MYK』」を取り揃えました。同じく副腎皮質ホルモン剤ですが、効能効果は「主として頭部の湿疹・皮膚炎群、乾癬」となっています。ただし、鑑査者が薬剤が間違っていることに気付き、「クロベタゾン酪酸エステル軟膏0.05％『テイコク』」を調製し直し、患者に交付することができました。

忙しい時間帯で、名称が類似した薬剤を「よく確認しない」ままに調製してしまったようですが、副腎皮質ホルモン剤のランクが前者は「IV群：ミディアム」ですが、後者は「I群：ストロンゲスト」であり、誤って交付してしまった場合には様々な問題が生じてしまうところでした。

機構では、▼外用副腎皮質ステロイド剤には名称類似薬が複数販売されており、「取り違えが起きやすい」ことを認識したうえで、名称を末尾まで確認し調剤を行うことが必要である▼取り違えが起きやすい薬剤の組み合わせについて薬局内で共有しておくことが有用である▼処方時にも薬剤の選択間違いが起きる可能性がある—とアドヴァイスしています。

2つ目は、「薬剤変更時に処方内容に誤りがあったことに薬剤師が検査値や患者家族ヒアリングから気付き、正しい処方内容に変更できた」好事例です。

ある患者に、▼心性浮腫（うっ血性心不全）、腎性浮腫、肝性浮腫などの治療に用いる「アゾセミド錠30mg『JG』」0.5錠▼高血圧症や心性浮腫（うっ血性心不全）、腎性浮腫、肝性浮腫などの治療に用いる「スピロノラクトン錠25mg『トーワ』」1錠—が処方されていましたが、前者のアゾセミド錠が中止となり、後者のスピロノラクトン錠が1.5錠に増量となりました。薬剤師が処方箋に記載された検査値を確認すると、血清カリウム値が5.5mEq／Lで、2週間前の4.6mEq／Lから上昇していました。また、患者家族から「血清カリウム値が上がっているので薬剤を調節する必要がある」と医師から説明があったことを薬剤師が聴取。しかし、スピロノラクトン錠は高カリウム血症の患者には禁忌である（高カリウム血症を増悪させるおそれがある）ことから、薬剤師は処方変更の内容を疑問に思い、疑義照会を行いました。その結果、スピロノラクトン錠が中止になり、前者のアゾセミド錠2錠に変更となりました。

今回の誤りは「処方医が、処方内容を変更する際に入力を誤ったもの」と推測できます。

機構では、▼利尿剤など、服用を継続することで電解質異常が起こる可能性がある薬剤が処方された際は、患者の検査値の推移を把握することが大切である▼薬剤服用歴に検査値を記録し、次回調剤を担当する薬剤師と情報を共有できるようにしておくことが重要である▼処方監査を行う際は、診察時の医師とのやり取りを含む「患者から聴取した情報」「検査値」「薬剤服用歴に記録した患者情報」など複数の情報から処方内容の妥当性を検討する必要がある—とアドヴァイスしています。

3つ目も、薬剤師が専門知識を活かし、医療機関に疑義照会を行ったことで「適切な処方内容への変更」がかなった好事例です。

以前より医療機関Aによる訪問診療を受けている患者の病状が悪化し、医療機関Bに入院しました。同院を退院後に初めて医療機関Aの処方箋を応需した薬剤師は、これまで処方されていた「イグザレルト錠15mg」（非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中・全身性塞栓症の発症抑制、静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症）の治療・再発抑制に用いる）の記載がないことに気付きました。薬剤師は、患者から受け取った医療機関Bからの薬剤管理情報提供書やお薬手帳を確認したところ「退院後にイグザレルト錠が中止となる可能性は低い」と推測し、医療機関Aに問い合わせたところ、医療機関B→医療機関Aへ提供された診療情報提供書に「イグザレルト錠の記載がない」ことが分かりました。医療機関Aから医療機関Bに問い合わせを行った結果、診療情報提供書の記載漏れが判明し、イグザレルト錠が追加になりました。

薬局で受け取った医療機関Bからの薬剤管理情報提供書に誤りはありませんでしたが、医療機関Bから医療機関Aへ提供された診療情報提供書に誤りがありました。医療機関Bへの入院中に多くの薬剤が変更となり、診療情報提供書の記載が漏れた可能性があるようです。

機構では、▼「医療機関が変更になった時は処方漏れが起きる」可能性が高いことを考慮し、医療機関からの情報提供書やお薬手帳、患者から聴取した情報と処方内容を照らし合わせ、齟齬がないか確認することが重要である▼「入院した医療機関」と「退院後に処方を行う医療機関」が異なる場合は、医療機関間の情報伝達に間違いが生じる可能性も考慮し、入院前や入院中・退院時の処方内容を確認する必要がある▼処方内容に疑義があり、処方元の医療機関へ疑義照会を行っても疑義が解消されない場合は、「紹介元の医療機関への問い合わせ」も考慮することが望ましい—とアドヴァイスしています。

薬局・薬剤師には「対物業務」から「対人業務」への移行が求められ、いわゆる「かかりつけ薬局・薬剤師」が▼服薬情報の一元的・継続的な把握と、それに基づく薬学的管理・指導▼24時間対応・在宅対応▼かかりつけ医を始めとした医療機関などとの連携強化—の機能を持つべきことが重要です（関連記事はこちら）。

あわせて、昨年（2022年）7月には「薬局薬剤師の業務及び薬局の機能に関するワーキンググループ」が、▼「対物業務のみ・対人業務に力を入れない」薬局経営が成り立たないような調剤報酬へ移管する必要がある▼「対物業務の効率化」のため、まず「一包化業務の他薬局」への外部委託認可を検討する▼「ICT化・DX対応」を進めるとともに、薬局薬剤師は「地域の多職種や、病院薬剤師と顔の見える関係」構築に努める必要がある—との考えをまとめています（関連記事はこちら）。

とりわけ高齢者においては多剤投与が健康被害を引き起こす可能性が高く（ポリファーマシー）、厚生労働省は「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」および「高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編（療養環境別））」を取りまとめ、注意を呼び掛けています。とくに外来医療等では、患者のそばに常に医療従事者がいるわけではないことから、保険薬局（調剤薬局）のかかりつけ機能が極めて重要となります（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

こうした考え方を先取りし、2018年度の調剤報酬改定では、▼薬剤師から処方医に減薬を提案し、実際に減薬が行われた場合に算定できる【服用薬剤調整支援料】（125点）の新設▼【重複投薬・相互作用等防止加算】について、残薬調整以外の場合を40点に引き上げる（残薬調整は従前どおり30点）—など、「患者のための薬局ビジョン」や「高齢者の医薬品適正使用の指針」を経済的にサポートする基盤が整備され、前回の2020年度改定での充実（例えば【服用薬剤調整支援料2】の新設など）、今回の2022年度改定での充実（例えば「調剤料の処方日数に応じた評価の見直し」や「調剤管理料の新設」など）も図られています。

「疑義照会＝点数算定」という単純構造ではないものの（要件・基準をクリアする必要がある）、今回の事例のような薬剤師の素晴らしい取り組みが積み重ねられることで、「かかりつけ薬局・薬剤師」の評価（評判）が高まり、診療報酬での評価にも結び付くでしょう。

さらに、患者から「あの薬局、あの薬剤師さんは親身になってくれ、お医者さんに問合せまでしてくれる」との良い評判が立つことが、薬局経営の安定化に非常に効果的です。

なお、厚労省は昨年（2021年）3月31日に通知「『病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方』について」を示しており、病院はもちろん、地域のクリニックや薬局と連携して「ポリファーマシー対策」を進めることの重要性を指摘しています。医療安全確保のためにも「地域連携」が極めて重要です。