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薬剤師は、最新の専門知識と患者・家族からの情報を踏まえ「適切な処方内容か」の確認を—医療機能評価機構

2022.7.7.（木）

患者の生活状況（寝たきりであるなど）を家族から聞き取り、専門知識・情報と照らし合わせて、処方薬が「禁忌」であることを見抜き、さらに代替薬を提案して「適切な処方内容への変更」を実現できた—。

日本医療機能評価機構が7月6日に公表した、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」から、こういった重要事例が報告されていることが分かりました（機構のサイトはこちら）。

ただし、情報は「最新のもの」であることが必要で、「古い情報をもとに不適切な疑義照会」を行ってはならない点にも留意が必要です。

処方医が「徐放性製剤」の特性知らず「粉砕を指示する」ケースもある点に留意を

日本医療機能評価機構は、保険薬局（調剤薬局）における医療安全の確保・向上を目指した、「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」も展開しています。全国の保険薬局を対象に「患者の健康被害等につながる恐れのあったヒヤリ・ハット事例」（ヒヤリとした、ハッとした事例）の報告を求め、事例の集積・解析により「再発防止策」の策定を目指すものです。

その一環として、ヒヤリ・ハット事例の中から、医療安全確保のためにとりわけ有益な情報を「共有すべき事例」として定期的にピックアップ・公表しています（最近の事例に関する記事はこちらとこちら）。今般、新たに3つのヒヤリ・ハット事例が紹介されました。

1つ目は、徐放性製剤について処方医から「粉砕投与」の指示があったため、薬剤師から「粉砕できない旨の説明」「粉砕可能な同薬効の薬剤提案」などを行い、適切な処方内容に変更できた好事例です。

嚥下困難の患者に対し、過活動膀胱における尿意切迫感、頻尿、切迫性尿失禁の治療に用いる「ベタニス錠25mg」が処方され、医師からは「錠剤を粉砕する」旨の指示がありました。しかしベタニス錠25mgは「徐放性製剤」であるため、薬剤師が処方医に疑義照会を行い「粉砕できない」ことを説明したところ、同じ効能・効果を持つ「トビエース錠」へ変更するよう返答がありました。しかしトビエース錠も徐放性製剤であるため、薬剤師が同効薬の「ベオーバ錠50mg」への変更を提案。その結果、「ベオーバ錠50mg」を粉砕することになりました。

「徐放性製剤」は、「製剤からの有効成分放出を遅くすることで、服用回数を減らす。血中の有効成分濃度を一定に長時間保つことにより、副作用を回避する」視点に立って開発・製造されています。粉砕して服用すると、有効成分が想定よりも早く放出されてしまい、目的としている「服用回数の削減」や「血中濃度の安定」などの効果が得られません。さらには「効きすぎなどによる悪影響」も生じてしまいます（関連記事はこちらとこちら）。本事例では、処方医において、こうした知識が十分でなかった可能性があります。

なお、機構では、単に「粉砕できません」と伝えるのみならず、事例のように▼粉砕せずに服用できる同成分の他剤形▼粉砕が可能な代替薬▼簡易懸濁法による投与—など様々な提案ができるよう準備しておくことが重要とアドヴァイスしています。

2つ目は、「患者の生活状態」を家族から聴取した結果、処方薬剤が「禁忌」であることを見抜き、疑義照会の際に「患者状態にマッチした薬剤」を提案し、これが主治医に受け入れられた好事例です。

在宅医療を受けている患者に、閉経後骨粗鬆症の治療に用いる「ビビアント錠20mg」が初めて処方されました。薬剤師は、薬剤を取りに来る家族から「患者の日頃の体調や生活状況」などの情報を聴取しており、患者は一日中ベッドで横になっており、食事もベッドの上で取っている状態でした。

ところで「ビビアント錠20mg」の添付文書では、禁忌として「長期不動状態にある患者」が記載されていることから、薬剤師は「薬剤の変更が必要ではないか」と考え、代替薬を検討。この点、同じく骨粗鬆症治療薬の「ビスホスホネート製剤」でも、添付文書の禁忌の項に「服用時に立位あるいは坐位を30分以上保てない患者」との記載されている薬剤があり、当該患者には適さないと考えました。薬剤師が処方医にそうした旨を伝え、「活性型ビタミンD3製剤」を提案した結果、同剤で骨粗鬆症治療の効能・効果が認められている「エディロールカプセル0.5μg」へと変更になりました。

本事例では、家族から「患者の生活状態」を聴取し、自身の専門的知識に照らして「禁忌薬剤の投与を防ぐ」ことにつながったものです。患者・家族等とのコミュニケーション確保が非常に重要なことを再確認できます。

さらに機構では、上記事例と同様に「処方された薬剤が患者に適切ではないと判断し疑義照会を行う際は、問題点を指摘するのみではなく『患者に適した代替薬』を検討して処方医へ情報提供を行うことが望ましい」とアドヴァイスしています。

3つ目は、古い添付文書をもとに不適切な疑義照会を行ってしまった事例です。

患者に慢性心不全や高血圧症治療に用いる「エンレスト錠100mg」1回1錠・1日1回朝食後が初めて処方されました。薬剤の外箱に入っていた添付文書を確認したところ、用法・用量に「1日2回経口投与する」旨が記載されていたことから、薬剤師が処方医に疑義照会。処方医からは「高血圧症に対して処方しているため、処方通りに調剤する」よう返答がありました。その後、参照した添付文書が「改訂前の旧版」であったことが分かり、最新の添付文書を確認したところ「高血圧症の患者に処方する際の用法は1日1回である」ことが確認できました。

薬剤の使用上の注意は、最新知見をもちに「改訂」されることがままあります（関連記事はこちらやこちらなど）。したがって最新の添付文書を確認することが重要であり、例えば「医薬品医療機器総合機構（PMDA）のホームページで公表されている電子化された添付文書を検索・閲覧する」「医薬品等の容器に記載された符合（GS1バーコード）をスマートフォンなどのアプリ「添文ナビ」（日本製薬団体連合会、医療機器産業連合会、GS1 Japanが協働開発した、医療従事者向けの無料アプリ）で読み取り、閲覧する」などの方法を活用することを機構ではアドヴァイスしています。

薬局・薬剤師には「対物業務」から「対人業務」への移行が求められ、いわゆる「かかりつけ薬局・薬剤師」が▼服薬情報の一元的・継続的な把握と、それに基づく薬学的管理・指導▼24時間対応・在宅対応▼かかりつけ医を始めとした医療機関などとの連携強化—の機能を持つべきことが重要です（関連記事はこちら）。

とりわけ高齢者においては多剤投与が健康被害を引き起こす可能性が高く（ポリファーマシー）、厚生労働省は「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」および「高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編（療養環境別））」を取りまとめ、注意を呼び掛けています。とくに外来医療等では、患者のそばに常に医療従事者がいるわけではないことから、保険薬局（調剤薬局）のかかりつけ機能が極めて重要となります（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

こうした考え方を先取りし、2018年度の調剤報酬改定では、▼薬剤師から処方医に減薬を提案し、実際に減薬が行われた場合に算定できる【服用薬剤調整支援料】（125点）の新設▼【重複投薬・相互作用等防止加算】について、残薬調整以外の場合を40点に引き上げる（残薬調整は従前どおり30点）—など、「患者のための薬局ビジョン」や「高齢者の医薬品適正使用の指針」を経済的にサポートする基盤が整備され、前回の2020年度改定での充実（例えば【服用薬剤調整支援料2】の新設など）、今回の2022年度改定での充実（例えば「調剤料の処方日数に応じた評価の見直し」や「調剤管理料の新設」など）も図られています。

「疑義照会＝点数算定」という単純構造ではないものの（要件・基準をクリアする必要がある）、今回の事例のような薬剤師の素晴らしい取り組みが積み重ねられることで、「かかりつけ薬局・薬剤師」の評価（評判）が高まり、診療報酬での評価にも結び付くでしょう。

さらに、患者から「あの薬局、あの薬剤師さんは親身になってくれ、お医者さんに問合せまでしてくれる」との良い評判が立つことが、薬局経営の安定化に非常に効果的です。

なお、厚労省は昨年（2021年）3月31日に通知「『病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方』について」を示しており、病院はもちろん、地域のクリニックや薬局と連携して「ポリファーマシー対策」を進めることの重要性を指摘しています。医療安全確保のためにも「地域連携」が極めて重要です。