Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
外来診療 経営改善のポイント 看護必要度シミュレーションリリース

人工呼吸器、換気できているか装着後に確認徹底せよ-医療機能評価機構

2018.2.16.(金)

 人工呼吸器を「スタンバイ」状態に設定したまま患者に装着し、換気を開始しなかったために患者が心肺停止などに陥ってしまった―。

 こうした事例が、2009年11月から2017年12月までに7件も報告されていることが、日本医療機能評価機構の調べで明らかになりました(機構のサイトはこちら)。機構では、「人工呼吸器を装着した後、患者の胸郭の動きや人工呼吸器の画面を見て、換気されていることを確認する」ことなどを医療機関に呼び掛けています。
 

日本医療機能評価機構は、人工呼吸器を「スタンバイ」状態のまま患者に装着し、換気を開始しなかった事例が7例もあったことから、医療機関に注意を呼び掛けた

日本医療機能評価機構は、人工呼吸器を「スタンバイ」状態のまま患者に装着し、換気を開始しなかった事例が7例もあったことから、医療機関に注意を呼び掛けた

 

2009年に注意喚起するも、同様の事例報告が後を絶たず

 日本医療機能評価機構では、注意すべき医療事故やヒヤリ・ハット事例の内容について、「医療安全情報」として毎月公表し、注意喚起を行っています(最近の医療安全情報はこちらこちらこちら)。機構では、2009年12月に公表した「No.37」で「『スタンバイ』にした人工呼吸器の開始忘れ」を取り上げ注意喚起を行いましたが、その後も類似事例が発生しているため、2月15日公表の「No.135」で再度取り上げています。

 ある病院では、CT検査を受ける患者から外した人工呼吸器を、医師が「スタンバイ」の状態に設定しました。検査後、患者に人工呼吸器を装着した別の医師や看護師は、「スタンバイ」状態であることに気が付かず、装着から約4分後、患者の心肺が停止してしまいました。

 また別の病院では、医師と看護師が人工呼吸器を外して「スタンバイ」状態に設定し、気管吸入を行った後、人工呼吸器を再び装着しました。その際、医師・看護師ともに「相手が『スタンバイ』状態を解除した」と思い込んでしまい、約10分後、患者が徐脈・低血圧の状態になってしまいました。

 人工呼吸器は、患者が自力では適切な換気を行うことができない場合に装着し、患者の呼吸を補助します。製品の中には、換気を行わない「スタンバイ」の状態にして設定変更などを行うものもありますが、換気を開始しなければ呼吸が補助されず、患者が危険な状態に陥ります。機構では、「人工呼吸器装着後は、胸郭の動きや人工呼吸器の画面を見て換気されていることを確認する」といった対策を求めています。

 なお、厚生労働省は2001年3月に通知「生命維持装置である人工呼吸器に関する医療事故防止対策について」を発出し、「人工呼吸器とパスルオキシメータ(患者の動脈血酸素飽和度をモニタリングする機器)などを併用して、患者の血中酸素濃度の低下などが起きていないか確認することが、患者に対する一層の安全対策となる」ことなどを指摘しています。人工呼吸器が正常に機能していることかどうかを、パスルオキシメータなどでもチェックする取り組みも考慮すべきでしょう。

診療報酬改定セミナー2024MW_GHC_logo

【関連記事】

手術場では、清潔野を確保後すぐに消毒剤を片付け、誤投与を予防せよ―医療機能評価機構
複数薬剤の処方日数を一括して変更する際には注意が必要―医療機能評価機構
胸腔ドレーン使用に当たり、手順・仕組みの教育徹底を―医療機能評価機構
入院患者がオーバーテーブルを支えに立ち上がろうとし、転倒する事例が多発―医療機能評価機構
インスリン1単位を「1mL」と誤解、100倍量の過剰投与する事故が後を絶たず―医療機能評価機構
中心静脈カテーテルが大気開放され、脳梗塞などに陥る事故が多発―医療機能評価機構
併用禁忌の薬剤誤投与が後を絶たず、最新情報の院内周知を―医療機能評価機構
脳手術での左右取り違えが、2010年から11件発生―医療機能評価機構
経口避妊剤は「手術前4週以内」は内服『禁忌』、術前に内服薬チェックの徹底を―医療機能評価機構
永久気管孔をフィルムドレッシング材で覆ったため、呼吸困難になる事例が発生―医療機能評価機構
適切に体重に基づかない透析で、過除水や除水不足が発生―医療機能評価機構
経鼻栄養チューブを誤って気道に挿入し、患者が呼吸困難となる事例が発生―医療機能評価機構
薬剤名が表示されていない注射器による「薬剤の誤投与」事例が発生―医療機能評価機構
シリンジポンプに入力した薬剤量や溶液量、薬剤投与開始直前に再確認を―医療機能評価機構
アンプルや包装の色で判断せず、必ず「薬剤名」の確認を―医療機能評価機構
転院患者に不適切な食事を提供する事例が発生、診療情報提供書などの確認不足で―医療機能評価機構
患者の氏名確認が不十分なため、誤った薬を投与してしまう事例が後を絶たず―医療機能評価機構
手術などで中止していた「抗凝固剤などの投与」、再開忘れによる脳梗塞発症に注意―医療機能評価機構
中心静脈カテーテルは「仰臥位」などで抜去を、座位では空気塞栓症の危険―医療機能評価機構
胃管の気管支への誤挿入で死亡事故、X線検査や内容物吸引などの複数方法で確認を―日本医療機能評価機構
パニック値の報告漏れが3件発生、院内での報告手順周知を―医療機能評価機構
患者と輸血製剤の認証システムの適切な使用などで、誤輸血の防止徹底を―医療機能評価機構
手術中のボスミン指示、濃度と用法の確認徹底を―日本医療機能評価機構

2016年に報告された医療事故は3882件、うち338件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
手術室などの器械台に置かれた消毒剤を、麻酔剤などと誤認して使用する事例に留意―医療機能評価機構
抗がん剤投与の速度誤り、輸液ポンプ設定のダブルチェックで防止を―医療機能評価機構
2016年7-9月、医療事故が866件報告され、うち7%超で患者が死亡―医療機能評価機構
2015年に報告された医療事故は3654件、うち1割弱の352件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
2016年1-3月、医療事故が865件報告され、うち13%超は患者側にも起因要素―医療機能評価機構
15年4-6月の医療事故は771件、うち9.1%で患者が死亡―医療機能評価機構
14年10-12月の医療事故は755件、うち8.6%で患者死亡―医療事故情報収集等事業