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薬剤名が表示されていない注射器による「薬剤の誤投与」事例が発生―医療機能評価機構

2016.11.25.（金）

医療・介護行政全般

　患者に準備した注射器に薬剤名を表示しておらず、誤った薬剤を患者に投与してしまった―。

　このような事例が、2013年1月から16年9月までに3件報告されていることが、日本医療機能評価機構の調べで明らかになりました（機構のサイトはこちら）。

　機構では、▼注射器には必ず薬剤名を表示する▼投与直前に薬剤名を確認する―ことを徹底するよう呼びかけています。

注射器には薬剤名を必ず表示し、投与前に再確認の徹底を

　日本医療機能評価機構は、注意すべき医療事故やヒヤリハット事例の内容をまとめた「医療安全情報」を毎月公表しています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。15日に公表された「No.120」では「薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与」がテーマに取り上げられました。

　ある病院では、小児患者にMRI検査を行うため、医師が病棟で全身麻酔剤のチトゾールを注射器に小分けにして検査室に持参しました。院内のルールでは「注射器に薬剤名・患者氏名を明記する」ことになっていますが、それをしていませんでした。一方、診療放射線技師は、その注射器に他の技師が準備した造影剤が入っていると思い込み、医師へ手渡し、医師は「少し量が多いな」と思ったものの、確認せず患者に投与。投与直後に患者の呼吸数が低下し、間違いに気付いたといいます。

　また別の病院では、看護師が、痰の排出を助けるビソルボン注の急速静注と、血栓塞栓症予防薬のヘパリンの持続静注を更新するために、（1）薬剤名のラベルを貼ったビソルボン注の注射器（2）ビソルボン注の投与前後に注入する生理食塩液20mLの注射器（3）ラベルのないヘパリン1万単位＋生理食塩液（合計20mL）―の3本の注射器の入ったトレイをもって病室に向かいました。その看護師は（3）のラベルのない注射器に生理食塩液が入っていると思い込み、（1）のビソルボン注を投与する前後に全量投与してしまいました。後に別の看護師がトレイ内に（2）の生理食塩液が残っているのを発見し、誤ってヘパリン調製液を投与したことに気付いたといいます。

　このほか、ガスター注射液（上部消化管出血の抑制）を意図して、誤ってフェンタニル注（麻酔用鎮痛剤）を投与してしまった事例も報告されています。

薬剤名が表示されていない注射器の使用によって、薬剤を誤投与してしまう事例が発生

　薬剤の誤投与や、重篤な健康被害、ひいては死亡事故に結びつく可能性も高く、再発防止に向けた取り組みを早急に実行する必要があります。

　機構では、▼注射器には必ず薬剤名を表示する▼投与直前に薬剤名を確認する―ことを徹底するよう強調しています。