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転院患者に不適切な食事を提供する事例が発生、診療情報提供書などの確認不足で―医療機能評価機構

2016.8.17.(水)

 転入前の施設などにおける食種情報を確認しなかったため、患者に適さない食事を提供してしまった―。

 このような事例が、2013年1月から16年6月までに3件報告されていることが、日本医療機能評価機構の調べで明らかになりました(関連記事はこちらこちらこちら)(機構のサイトはこちら

 機構では、転院患者について、他施設からの▽診療情報提供書▽看護サマリ―の確認を徹底し、患者に適した食事を提供するよう求めています。

誤った食種の提供は誤嚥や窒息に繋がる、他施設の食種情報確認徹底を

 日本医療機能評価機構は、重要な医療事故やヒヤリハット事例の内容をまとめた「医療安全情報」を毎月公表しています。15日に公表された「No.117」では「他施設からの食種情報の確認不足」がテーマに取り上げられました。

 ある医療機関では、医師が入院時の食事の指示をする際に、転入前の施設からの診療情報提供書を十分確認せず「常食」と入力。看護師は食事のセッティングの際に、患者の咀嚼・嚥下状態を確認しませんでした。15分後に「患者がむせている」との報告があり、患者のSpO2は80%に低下していたといいます。気管内吸引をしたところ米飯が多量に吸引され、SpO2は97%に改善。後に看護師が転入前の食種を確認すると、前医では「全粥・粗刻み食」を提供していたことが分かりました。

 また別の医療機関では、医師が入院時の食事の指示をする際に、転入前の施設から食種情報を得ていなかったため、とりあえず「常食」を指示。看護師は夕食のセッティングをして、食事の摂取を3口ほど見守った後に退室。その後、食事摂取状況の確認のために訪室すると、患者はベッド上でぐったりしており、呼名に反応せず、口腔内にはミカンや米飯などが多量にあったといいます。入院時に患者が持参した看護サマリに「全粥・軟菜・刻み食」と食種が記載されていたが、看護師は確認していませんでした。

高齢の患者では、食種の誤りは重篤な健康被害に結びつくので、他施設の食種情報を十分に確認する必要がある

高齢の患者では、食種の誤りは重篤な健康被害に結びつくので、他施設の食種情報を十分に確認する必要がある

 このような不適切な食種の提供は、誤嚥や窒息につながり、患者の生命にも重篤な事態を引き起こしかねません。機構では、他施設からの▽診療情報提供書▽看護サマリ―の確認を徹底し、患者に適した食種を選択するよう求めています。

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