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併用禁忌の薬剤誤投与が後を絶たず、最新情報の院内周知を―医療機能評価機構

2017.8.16.（水）

医療・介護行政全般

　「併用禁忌」とされている薬剤を誤って併用してしまった―。

　こうした事例が、2011年11月から2017年6月までに9報告されていることが、日本医療機能評価機構の調べで明らかになりました（機構のサイトはこちら）。

従前「併用注意」とされていた薬剤であっても、後に重大な副作用などが明らかとなり「併用禁忌」となるケースもあります。各医療機関におかれては、医師と薬剤師が緊密に連携し、薬剤の誤投与を防止する体制を構築すると同時に、運用フローの遵守を改めて徹底することが必要です。

薬剤師は最新情報を各診療科に周知し、マスタの速やかな更新を

　日本医療機能評価機構は、注意すべき医療事故やヒヤリハット事例の内容をまとめた「医療安全情報」を毎月公表しています（最近の情報はこちらとこちらとこちら）。15日に公表された「No.129」では「併用禁忌の薬剤の投与（第2報）」がテーマとなりました。

　ある病院の医師が、免疫抑制剤であるイムラン錠（一般名：アザチオプリン）を内服している患者の尿酸値が高くなったため、尿酸を抑えるフェブリク錠（一般名：フェブキソスタット）を新たに処方しようと考えました。オーダリング画面では「併用禁忌」のアラートが出ましたが、医師はコメントに「継続」と入力して処方してしまいました。保険薬局からも疑義照会がなく、患者は両剤の内服を開始。2か月後にめまい・ふらつきの症状が出現し、ヘモグロビンの値が低下したことから、両剤の併用による「骨髄抑制」が判明したといいます。

また別の病院では、患者に静脈血栓があったため、循環器内科の医師が血栓症治療薬のワーファリン（一般名：ワルファリンカリウム）を処方。投与開始2日後に、皮膚科の医師が口腔内カンジダ症治療のために、抗菌剤のフロリードゲル経口用（一般名：ミコナゾール）を処方。両剤が「併用禁忌」となる直前（前月）であったため、処方時にはアラートは出ず、薬剤部からの疑義照会もありませんでした。併用から2日目にPT－INR（プロトロンビン時間国際標準比）が測定不能となり、ヘモグロビン値も低下したため、内視鏡検査をしたところ「胃噴門部からの出血」が認められたといいます。

併用禁忌の薬剤を投与してしまった事例の一部

　
A医薬品とB医薬品を併用した場合、重篤な副作用（ときには死亡事例）が生じることがあり、医薬品の添付文書には「併用禁忌」である旨が明示されます。また医薬品の販売後に、新たに併用による有害事象が判明した場合には、厚生労働省から添付文書を改訂し「併用禁忌である旨を速やかに明示し、関係者に周知する」よう指示が行われます（併用禁忌以外にも、新たな重大な副作用などが判明した場合、同様の指示がなされる、関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

　
　併用禁忌の薬剤を誤投与した事例の報告は後を絶ちません。上記のように新たな併用禁忌情報が更新されるため、患者の生命・健康を守る医療機関や保険薬局においては、常に最新情報を自らチェックすることが必要となります。機構では、▼添付文書が改訂され新たな併用禁忌情報を得た場合に、薬剤師は各診療科に情報を周知するとともに、速やかにマスタを更新し、併用におけるアラート表示を行う▼医師は、処方時にアラートが表示された場合には、処方内容が適切か確認する▼薬剤の保管棚に「併用禁忌あり」と表示して注意喚起する▼薬剤師は、併用禁忌薬剤が処方された際、疑義照会を行う—などの取り組みを徹底するよう強く求めています。

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