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GemMed塾 病院ダッシュボードχ 病床機能報告

入院患者がオーバーテーブルを支えに立ち上がろうとし、転倒する事例が多発―医療機能評価機構

2017.11.16.(木)

 入院患者がベッドから立ち上がる際に、オーバーテーブルを支えにしたところ、テーブルが動き、転倒してしまい、大腿骨頸部の骨折などをしてしまった―。

 こうした事例が、2014年1月から2017年9月までに17件も報告されていることが、日本医療機能評価機構の調べで明らかになりました(機構のサイトはこちら)。ベッド周囲の環境整備や、患者に「オーバーテーブルに体重をかけると転倒する恐れがある」ことなどを具体的に説明することなどが必要です。

オーバーテーブルを支えに入院患者が立ち上がろうとしたところ、テーブルが動き、バランスを崩して転倒してしまう、といった事例が多発している

オーバーテーブルを支えに入院患者が立ち上がろうとしたところ、テーブルが動き、バランスを崩して転倒してしまう、といった事例が多発している

オーバーテーブルはロックをかけていても動くことがある、広い視点でのリスク評価を

 日本医療機能評価機構は、注意すべき医療事故やヒヤリハット事例の内容をまとめた「医療安全情報」を毎月公表しています(最近の安全情報はこちらこちらこちら)。11月15日に公表された「No.132」では「オーバーテーブルを支えにした患者の転倒」がテーマとなりました。

 ある病院では、入院患者がトイレに行くために、看護師がオーバーテーブルのロックを解除しました。しかし、患者はオーバーテーブルに手をついて立ち上がろうとしたため、ロックが解除されたオーバーテーブルが動き、患者はバランスを崩して転倒。大腿骨頸部を骨折してしまいました。

また別の病院では、入院患者がカーテンを閉めるために立ち上がりました。その際にふらつき、オーバーテーブルに手をついたところ、ロックがかかっていたものの、テーブルが動き、転倒してしまいました。
 
 こうした事故は2014年1月から17件も報告されており、機構では、(1)ベッド周囲のリスクを評価し、環境を整備する(2)「オーバーテーブルに体重をかけた場合には、テーブルが動いてバランスを崩し、転倒する恐れがある」ことを患者に具体的に説明する—ことを求めています。

 事例にあるようにオーバーテーブルはロックをかけていても動く場合があり、またオーバーテーブル以外にも動くもの(例えばイス)があることから、これを支えにした立ち上がりには転倒の危険が伴います。より広い視点に立ったリスク評価が肝要です。

 
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