Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
GemMed塾 病院ダッシュボードχ 病床機能報告

中心静脈カテーテルが大気開放され、脳梗塞などに陥る事故が多発―医療機能評価機構

2017.9.20.(水)

 大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外してしまい、血管内に空気が流入し、空気塞栓による脳梗塞などが発生してしまった―。

 こうした事例が、2013年1月から2017年7月までに7件報告されていることが、日本医療機能評価機構の調べで明らかになりました(機構のサイトはこちら)。基本的な事項を再確認することで防げる事故と言え、院内での注意喚起、業務手順の再確認が急務と言えます。

クランプを閉じず中心静脈カテーテルを外せば大気開放される点の理解を

 日本医療機能評価機構は、注意すべき医療事故やヒヤリハット事例の内容をまとめた「医療安全情報」を毎月公表しています(最近の情報はこちらこちらこちら)。9月15日に公表された「No.130」では「中心静脈ラインの開放による空気塞栓症」がテーマとなりました。

 ある病院では、看護師が、患者座位の状態で更衣を介助する際、閉鎖式のコネクタと輸液ラインの接続が外れなかったため、中心静脈カテーテルのクランプを閉じないまま閉鎖式のコネクタを外してしまいました。このため中心静脈カテーテルが大気に開放され、空気が流入し空気塞栓による脳梗塞発症に至っています。

また別の病院では、看護師が中心静脈カテーテルのヘパリンロックを行う際、中心静脈カテーテルに閉鎖式のコネクタが付いていないにもかかわらず、「付いている」と思い込んで輸液ラインを外したため、中心静脈カテーテルが大気に開放されてしまいました。患者は顔面蒼白となり、ベッド上に倒れ、頭部CT撮影の結果、空気塞栓が疑われています。

 いずれも基本的な点をおろそかにしたミスと言え、機構では、▼閉鎖式コネクタを使用しない場合、中心静脈カテーテルのクランプを閉じないまま接続を外すと、大気に開放され血管内に空気が流入する危険性があることを院内で周知する▼中心静脈ラインの接続を外す際、閉鎖式コネクタが付いていることやクランプが閉じていることにより患者側のラインが閉鎖されているか確認する—といった基本的な事項を再確認するよう医療機関に注意喚起しています。

大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入し、患者に影響があった事例が多数報告されている

大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入し、患者に影響があった事例が多数報告されている

 
病院ダッシュボードχ 病床機能報告MW_GHC_logo
脳手術での左右取り違えが、2010年から11件発生―医療機能評価機構
経口避妊剤は「手術前4週以内」は内服『禁忌』、術前に内服薬チェックの徹底を―医療機能評価機構
永久気管孔をフィルムドレッシング材で覆ったため、呼吸困難になる事例が発生―医療機能評価機構
適切に体重に基づかない透析で、過除水や除水不足が発生―医療機能評価機構
経鼻栄養チューブを誤って気道に挿入し、患者が呼吸困難となる事例が発生―医療機能評価機構
薬剤名が表示されていない注射器による「薬剤の誤投与」事例が発生―医療機能評価機構
シリンジポンプに入力した薬剤量や溶液量、薬剤投与開始直前に再確認を―医療機能評価機構
アンプルや包装の色で判断せず、必ず「薬剤名」の確認を―医療機能評価機構
転院患者に不適切な食事を提供する事例が発生、診療情報提供書などの確認不足で―医療機能評価機構
患者の氏名確認が不十分なため、誤った薬を投与してしまう事例が後を絶たず―医療機能評価機構
手術などで中止していた「抗凝固剤などの投与」、再開忘れによる脳梗塞発症に注意―医療機能評価機構
中心静脈カテーテルは「仰臥位」などで抜去を、座位では空気塞栓症の危険―医療機能評価機構
胃管の気管支への誤挿入で死亡事故、X線検査や内容物吸引などの複数方法で確認を―日本医療機能評価機構
パニック値の報告漏れが3件発生、院内での報告手順周知を―医療機能評価機構
患者と輸血製剤の認証システムの適切な使用などで、誤輸血の防止徹底を―医療機能評価機構
手術中のボスミン指示、濃度と用法の確認徹底を―日本医療機能評価機構

2016年に報告された医療事故は3882件、うち338件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
手術室などの器械台に置かれた消毒剤を、麻酔剤などと誤認して使用する事例に留意―医療機能評価機構
抗がん剤投与の速度誤り、輸液ポンプ設定のダブルチェックで防止を―医療機能評価機構
2016年7-9月、医療事故が866件報告され、うち7%超で患者が死亡―医療機能評価機構
2015年に報告された医療事故は3654件、うち1割弱の352件で患者が死亡―日本医療機能評価機構
2016年1-3月、医療事故が865件報告され、うち13%超は患者側にも起因要素―医療機能評価機構
15年4-6月の医療事故は771件、うち9.1%で患者が死亡―医療機能評価機構
14年10-12月の医療事故は755件、うち8.6%で患者死亡―医療事故情報収集等事業