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薬剤師が製薬メーカーに「正しい情報」の問い合わせまでし、併用禁忌を回避できた好事例—医療機能評価機構

2023.6.5.（月）

薬剤師が、医師の指示をうのみにせず、製薬メーカーに問い合わせることで「正しい情報」を得られ、それにもとづき「併用禁忌を回避」できた—。

救急外来の医師・看護師が得られなかった「患者の状況」（既往症、禁忌薬剤など）を薬剤師が把握し、さらに専門知識を活かして「禁忌薬剤の投与」を回避できた—。

日本医療機能評価機構が5月30日に公表した、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」から、こういった重要知見が明らかになっています（機構のサイトはこちら）。

処方の妥当性、患者・家族だけでなく「処方医に確認」することが第一歩

日本医療機能評価機構では、保険薬局（調剤薬局）における医療安全の確保・向上を目指した「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」も展開。全国の保険薬局から「患者の健康被害等につながる恐れのあったヒヤリ・ハット事例」（ヒヤリとした、ハッとした事例）の報告を求め、重要な事例の集積・解析・公表を踏まえて「再発防止」を目指すものです。

再発防止の一環として、ヒヤリ・ハット事例の中から、医療安全確保のために有益な情報を「共有すべき事例」として定期的にピックアップ・公表しています（最近の事例に関する記事はこちらとこちら）。今般、新たに3つのヒヤリ・ハット事例が紹介されました。

1つ目は、「調剤に際し計量を誤ってしまった」事例です。

1歳の幼児患者に対し鉄欠乏性貧血治療薬の「インクレミンシロップ5%」1日30mg・50日分が処方されました。調製した薬剤師は、処方箋に記載された「30mg」を「有効成分である溶性ピロリン酸第二鉄の量」と捉え、インクレミンシロップの量を「1日0.6mL」と算出しました。鑑査と交付は同じ薬剤師が行い、「調製者が行った力価計算は正しい」と判断しましたが、インクレミンシロップの1歳児の1日量は「通常3―10mL」であることから「1日0.6mLでは少ないのではないか」と考えた。薬剤交付時に患者の家族に確認したところ「入院時より減量して処方された」ことを聴取。薬剤師は「年齢からすると少量だが、医師が意図して処方したのだろう」と判断し、疑義照会をせずにそのまま交付しました。後に薬剤師は、処方箋の処方変更不可欄に「（Fe）」と記載されていることに気付きました。1日30mgは「鉄」（Fe）としての表記であり、シロップ量に換算すると「1日5mL」が正しいことが判明しました。

事例の背景には、薬剤師が▼インクレミンシロップの用量に「シロップとして（mL）」、「溶性ピロリン酸第二鉄として（mg）」、「鉄として（mg）」の3種類の表記があることに気付いていなかった▼インクレミンシロップの添付文書やボトルラベルにある「溶性ピロリン酸第二鉄」および「鉄」の含量表記を十分理解していなかった▼患者の家族が薬局にお薬手帳を持参しなかったため「入院中の処方量」を把握できなかった—ことがあるようです。

機構では、「鉄剤が『製剤量』や『有効成分』の量ではなく、『活性成分である鉄』の量で処方される可能性に留意して処方監査や計量、鑑査を行う必要がある」、「処方の妥当性を判断する際は、患者や家族から聴取するだけではなく『処方医に確認する』ことが誤調剤の防止につながる」とアドヴァイスしています。

2つ目は、薬剤師が処方医へ疑義照会・情報提供を行ったことで「禁忌薬剤の投与を回避できた」好事例です。

救急外来を受診した80歳代の患者に対し、胃・十二指腸潰瘍、食道痙攣などにおける痙攣の抑制、運動機能亢進に用いる「ブチルスコポラミン臭化物錠10mg『ツルハラ』」が処方されました。この患者は、処方医療機関と当該薬局を初めて利用しています。薬剤師は、患者のお薬手帳に「緑内障連絡カード」が挟まれていることに気付きました。そのカードには「緑内障の病型」記載はありませんでしたが、「抗コリン作用・交感神経刺激作用のある薬剤の使用禁止」の欄にチェックがありました。薬剤師は「ブチルスコポラミン臭化物は抗コリン作用がある」ことから、救急外来の処方医に疑義照会。結果、ブチルスコポラミン臭化物は処方削除となりました。

この患者は、眼科医から「飲んではいけない薬剤がある」と説明を受け、緑内障連絡カードを渡されていましたが、その点を救急外来の医師や看護師には伝えていませんでした（カードが隠れていたため医師・看護師も気づけなかった）。しかし薬剤師は、お薬手帳の中にカードがあることに気づき、さらに専門知識を活かして、「禁忌薬剤の処方」を回避することができた好事例です。

機構では、▼患者が救急外来を受診した場合には「患者情報の確認が不十分なまま処方箋が発行される」可能性があり、薬剤師はより一層注意深く情報収集する必要がある▼薬剤師が、患者に「お薬手帳や緑内障連絡カードを適切に活用する」ように促すことは、薬物療法の安全性を高めるために有用である—とアドヴァイスしています。

なお、オンライン資格確認等システムのインフラを活用した「患者同意の下で、全国の医療機関において患者の過去の診療情報を閲覧・共有可能とする仕組み」が稼働しており、将来的には「電子カルテ情報」などの共有も可能になります。こうした仕組みが浸透すれば、上述のような「患者の既往歴などに気づかずに禁忌薬剤を処方してしまう」ケースは激減するものと考えられます（関連記事はこちら）。

3つ目も、薬剤師が処方医へ疑義照会・情報提供を行ったことで「併用禁忌薬剤の投与を回避できた」好事例です。

ある患者に対し、▼医療機関Aから静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症）の治療・再発抑制などに用いる「イグザレルト錠15mg」が▼医療機関Bから口腔カンジダ症治療に用いる「フロリードゲル経口用2%」が—処方されました。「フロリードゲル経口用2%」は「イグザレルト錠15mg」と併用禁忌ですが、医療機関Bの医師は患者に「フロリードゲル経口用2%を口腔内に塗布後、吐き出してうがいをする」ように指示したといいます。薬剤師が製薬メーカーに問い合わせたところ、「フロリードゲル経口用2%は口腔内では吸収されないが、吐き出しても少量が体内に入り、併用薬の代謝を阻害して、血中濃度を上昇させたとの報告がある」ことが分かりました。患者は80歳代と高齢なため、フロリードゲル経口用2%を「誤って飲み込んでしまう」ことも考えられたことから、薬剤師は医療機関B の処方医に疑義照会。その結果、消化管におけるカンジダ異常増殖の治療に用いる「ファンギゾンシロップ100mg／mL」へと処方変更になりました。「処方医の指示ゆえ良いであろう」と安易に考えず、製薬メーカーに「正しい情報」を確認する薬剤師の姿勢に頭が下がります。

機構では、▼正確な情報に基づいて処方医に疑義照会を行うことが肝要である▼処方医が患者に指示した薬剤使用方法が添付文書や診療ガイドライン等に記載されていない場合には、「その有効性や安全性について製薬メーカーに確認する」など、広く情報を収集して適切に対応する必要がある▼医師が処方設計する際に適切な判断を行えるよう、薬剤に関する有用な情報を提供しサポートすることは「薬剤師の重要な役割の1つ」である—とアドヴァイスしています。

薬局・薬剤師には「対物業務」から「対人業務」への移行が求められ、いわゆる「かかりつけ薬局・薬剤師」が▼服薬情報の一元的・継続的な把握と、それに基づく薬学的管理・指導▼24時間対応・在宅対応▼かかりつけ医を始めとした医療機関などとの連携強化—の機能を持つべきことが重要です（関連記事はこちら）。

あわせて、昨年（2022年）7月には「薬局薬剤師の業務及び薬局の機能に関するワーキンググループ」が、▼「対物業務のみ・対人業務に力を入れない」薬局経営が成り立たないような調剤報酬へ移管する必要がある▼「対物業務の効率化」のため、まず「一包化業務の他薬局」への外部委託認可を検討する▼「ICT化・DX対応」を進めるとともに、薬局薬剤師は「地域の多職種や、病院薬剤師と顔の見える関係」構築に努める必要がある—との考えをまとめています（関連記事はこちら）。

とりわけ高齢者においては多剤投与が健康被害を引き起こす可能性が高く（ポリファーマシー）、厚生労働省は「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」および「高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編（療養環境別））」を取りまとめ、注意を呼び掛けています。とくに外来医療等では、患者のそばに常に医療従事者がいるわけではないことから、保険薬局（調剤薬局）のかかりつけ機能が極めて重要となります（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

こうした考え方を先取りし、2018年度の調剤報酬改定では、▼薬剤師から処方医に減薬を提案し、実際に減薬が行われた場合に算定できる【服用薬剤調整支援料】（125点）の新設▼【重複投薬・相互作用等防止加算】について、残薬調整以外の場合を40点に引き上げる（残薬調整は従前どおり30点）—など、「患者のための薬局ビジョン」や「高齢者の医薬品適正使用の指針」を経済的にサポートする基盤が整備され、前回の2020年度改定での充実（例えば【服用薬剤調整支援料2】の新設など）、今回の2022年度改定での充実（例えば「調剤料の処方日数に応じた評価の見直し」や「調剤管理料の新設」など）も図られています。

「疑義照会＝点数算定」という単純構造ではないものの（要件・基準をクリアする必要がある）、今回の事例のような薬剤師の素晴らしい取り組みが積み重ねられることで、「かかりつけ薬局・薬剤師」の評価（評判）が高まり、診療報酬での評価にも結び付くでしょう。

さらに、患者から「あの薬局、あの薬剤師さんは親身になってくれ、お医者さんに問合せまでしてくれる」との良い評判が立つことが、薬局経営の安定化に非常に効果的です。

なお、厚労省は昨年（2021年）3月31日に通知「『病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方』について」を示しており、病院はもちろん、地域のクリニックや薬局と連携して「ポリファーマシー対策」を進めることの重要性を指摘しています。医療安全確保のためにも「地域連携」が極めて重要です。