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薬剤師が専門知識を活かし、また患者の健康状態（検査値）などを把握し「不適切な薬剤」処方を是正できた好事例—医療機能評価機構

2024.8.28.（水）

薬剤師が専門知識を活かし、また患者の健康状態（検査値など）を収集して「不適切な薬剤が処方されている」ことに気づき、処方内容を是正できた—。

日本医療機能評価機構が8月26日に公表した、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」から、こういった重要知見が明らかになりました（機構のサイトはこちら）。

患者から「残薬の状況」などを聴取し、適切な処方内容へ変更を促すことも極めて重要

日本医療機能評価機構は、保険薬局（調剤薬局）における医療安全の確保・向上を目指した「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」も展開しています。全国の保険薬局から「患者の健康被害等につながる恐れのあったヒヤリ・ハット事例」（ヒヤリとした、ハッとした事例）の報告を求め、重要な事例の集積・解析・公表を踏まえて「再発防止」を目指すものです。

再発防止の一環として、ヒヤリ・ハット事例の中から、医療安全確保のために有益な情報を「共有すべき事例」として定期的にピックアップ・公表しています（最近の事例に関する記事はこちら）。今般、新たに3つのヒヤリ・ハット事例が紹介されました。

1つ目は、薬剤師が患者の服用歴を確認し「重複する同効薬」があることに気づき、医師に疑義照会のうえで「重複薬の削除」を実現できた好事例です。

ある患者に気管支喘息やアレルギー性鼻炎などの治療に用いる「エピナスチン塩酸塩錠20mg『トーワ』が処方されました。患者から提示されたお薬手帳には「医療機関Aから処方された薬剤」のみが記載されていた。今回、患者からマイナ保険証が提示され、薬剤情報等の閲覧について同意が得られたため確認したところ、「医療機関Bから同効薬の『デザレックス錠5mg』が処方されている」ことが分かりました。患者からは「お薬手帳を医療機関ごとに分けて複数所持している」こと、「現在も、デザレックス錠5mgを服用している」ことを聴取したため、処方医に疑義照会。その結果、「エピナスチン塩酸塩錠20mg『トーワ』」は削除となりました。

お薬手帳が複数あれば、医師・薬剤師が「服用薬等を一元的に管理する」ことができません。機構では、▼患者に、お薬手帳の正しい活用方法やその重要性を説明し、患者が適切に使用・管理できるよう平素より関わり続ける▼マイナ保険証を活用して、過去に処方された薬剤や特定健診の結果などの情報を医師や薬剤師などで共有できる▼適切に処方監査を行うためには、かかりつけ薬剤師・薬局として患者の服薬情報を一元的・継続的に管理する必要があり、お薬手帳やマイナ保険証、地域医療情報連携ネットワークを活用し、患者の服薬情報を収集することが重要である—とアドヴァイスしています。

2つ目は、薬剤師が患者に残薬等の確認を行い「適切な処方内容」に変更できた好事例です。

ある患者が、▼6か月に1回、骨粗鬆症等治療に用いる「プラリア皮下注60mgシリンジ」の投与▼毎日、低カルシウム血症等の治療に用いる「デノタスチュアブル配合錠」の服用—をしていましたが、「プラリア皮下注」の投与が終了し、今回、骨粗鬆症治療薬の「エディロールカプセル0.75μg」が初めて処方されました。薬剤師は患者に残薬を確認し、「デノタスチュアブル配合錠が残っている」ことを聴取。処方医からは「デノタスチュアブル配合錠の服用中止」の指示がなかったため、患者は「デノタスチュアブル配合錠とエディロールカプセル0.75μgの両方を服用する」と思い込んでいました。薬剤師が処方医に「2剤の併用」について疑義照会したところ、「デノタスチュアブル配合錠の服用が終了した後にエディロールカプセル0.75μgの服用を開始する」よう指示があり、デノタスチュアブル配合錠の残数を考慮した処方日数に変更となりました。

機構では、▼患者が継続服用している薬剤が変更・中止になった際、薬剤師は、薬剤の成分、処方目的、変更・中止の理由、今まで服用していた薬剤の残薬数を把握したうえで、残薬がある場合はいつまで服用するのかなどを処方医に確認し、処方医の意図に沿った指導を行う必要がある▼プラリア皮下注の投与中止後、デノタスチュアブル配合錠の補充継続期間については明確な基準は示されておらず、個々の患者の血清補正カルシウム値等を考慮し、最終的には医師の判断により決定される。薬剤師は経過を観察し、服薬フォローアップを行うことが重要である—とアドヴァイスしています。

3つ目は、薬剤師が専門知識を活かし、また患者の健康状態（腎機能低下）を把握していたことから、疑義照会を行い「適切な処方内容」へ変更できた好事例です。

eGFRが9mL／min／1.73m2に低下（腎機能が低下）した患者が歯科診療所を受診し、鎮痛剤「ロキソニン錠60mg」と抗菌剤「フロモックス錠100mg」がそれぞれ通常の1日量で処方されました。ロキソニン錠は「重篤な腎機能障害のある患者には禁忌である」こと、フロモックス錠は「高度の腎障害のある患者には投与量を減らすか、投与間隔をあけて使用する」ことが添付文書に記載されています。処方した歯科医師に患者のeGFR値と薬剤情報を伝えて疑義照会を行った結果、ロキソニン錠60mgは「カロナール錠200」へ、フロモックス錠100mgは「マクロライド系抗菌薬」へ変更となりました。

本事例では、「歯科医師が患者の血液検査の結果を把握していなかった」、「患者が歯科医師に腎機能が低下している旨を伝えていなかった」ために生じたと考えられます。

機構では、▼歯科で処方されることが多い非ステロイド性鎮痛・抗炎症・解熱薬や抗菌薬には「腎機能が低下した患者に注意が必要な薬剤」があることに留意する▼患者の病態や臨床検査値などを把握したうえで処方監査を行い、必要に応じて代替薬の提案を行う—ことの重要性をアドヴァイス。あわせて「機構では、医療事故情報収集等事業や歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業と連携し、医療安全の推進に取り組んでおり、歯科領域に関連する事例の報告もお願いしたい」とコメントしています。

薬局・薬剤師には「対物業務」から「対人業務」への移行が求められ、いわゆる「かかりつけ薬局・薬剤師」が▼服薬情報の一元的・継続的な把握と、それに基づく薬学的管理・指導▼24時間対応・在宅対応▼かかりつけ医を始めとした医療機関などとの連携強化—の機能を持つべきことが重要です（関連記事はこちら）。

あわせて、2022年7月には「薬局薬剤師の業務及び薬局の機能に関するワーキンググループ」が、▼「対物業務のみ・対人業務に力を入れない」薬局経営が成り立たないような調剤報酬へ移管する必要がある▼「対物業務の効率化」のため、まず「一包化業務の他薬局」への外部委託認可を検討する▼「ICT化・DX対応」を進めるとともに、薬局薬剤師は「地域の多職種や、病院薬剤師と顔の見える関係」構築に努める必要がある—との考えをまとめています（関連記事はこちら）。

とりわけ高齢者においては多剤投与が健康被害を引き起こす可能性が高く（ポリファーマシー）、厚生労働省は「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」および「高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編（療養環境別））」を取りまとめ、注意を呼び掛けています。とくに外来医療等では、患者のそばに常に医療従事者がいるわけではないことから、保険薬局（調剤薬局）のかかりつけ機能が極めて重要となります（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

こうした考え方も踏まえて、2018年度の調剤報酬改定では、▼薬剤師から処方医に減薬を提案し、実際に減薬が行われた場合に算定できる【服用薬剤調整支援料】（125点）の新設▼【重複投薬・相互作用等防止加算】について、残薬調整以外の場合を40点に引き上げる（残薬調整は従前どおり30点）—など、「患者のための薬局ビジョン」や「高齢者の医薬品適正使用の指針」を経済的にサポートする基盤が整備され、前回の2020年度改定での充実（例えば【服用薬剤調整支援料2】の新設など）、今回の2022年度改定での充実（例えば「調剤料の処方日数に応じた評価の見直し」や「調剤管理料の新設」など）も図られています。

「疑義照会＝点数算定」という単純構造ではないものの（要件・基準をクリアする必要がある）、今回の事例のような薬剤師の素晴らしい取り組みが積み重ねられることで、「かかりつけ薬局・薬剤師」の評価（評判）が高まり、診療報酬での評価にも結び付くでしょう。

さらに、患者から「あの薬局、あの薬剤師さんは親身になってくれ、お医者さんに問合せまでしてくれる」との良い評判が立つことが、薬局経営の安定化に非常に効果的です。

なお、厚労省は本年（2024年）7月22日に▼「病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方」の改訂▼「地域における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方」の策定—を行っています。病院、クリニック、薬局が連携して「地域ごとに、関係者が面でポリファーマシー対策を進める」ことの重要性を強調しています。医療安全確保のためにも「地域連携」が極めて重要です。