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薬剤師が患者とのコミュニケーションをとり「漫然とした薬剤投与継続のストップ」などが実現できた好事例—医療機能評価機構

2024.1.30.（火）

薬剤師が、患者とのコミュニケーションをとり「漫然とした薬剤の継続投与をストップできた」「処方薬と一般用医薬品との成分重複に気づき、処方薬を削除できた」—。

日本医療機能評価機構が1月25日に公表した、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」から、こういった重要知見が明らかになりました（機構のサイトはこちら）。

疑義照会などの前に「正しい情報か」を確認することも重要

日本医療機能評価機構では、保険薬局（調剤薬局）における医療安全の確保・向上を目指した「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」も展開しています。全国の保険薬局から「患者の健康被害等につながる恐れのあったヒヤリ・ハット事例」（ヒヤリとした、ハッとした事例）の報告を求め、重要な事例の集積・解析・公表を踏まえて「再発防止」を目指すものです。

再発防止の一環として、ヒヤリ・ハット事例の中から、医療安全確保のために有益な情報を「共有すべき事例」として定期的にピックアップ・公表しています（最近の事例に関する記事はこちら）。今般、新たに3つのヒヤリ・ハット事例が紹介されました。

1つ目は、薬剤師が「処方薬」と「一般用医薬品」との成分重複に気づき、疑義照会の結果、処方薬が削除された好事例です。

80歳代の女性患者に対し、整形外科から末梢性神経障害の治療に用いる「メチコバール錠500μg 1回1錠・1日2回朝夕食後」を含む複数の薬剤が30日分処方されました。薬剤師が患者に「一般用医薬品などの服用」について確認したところ、関節痛を緩和するためにリョウシンJV錠を購入・服用していることがわかった。リョウシンJV錠には、1日最大服用量3錠中に「シアノコバラミン」が1500μg含有されています。シアノコバラミンは、今般処方された「メチコバール錠」の有効成分であるメコバラミンと同じビタミンB12であることから、薬剤師は念のため処方医に疑義照会。その結果、「メチコバール錠500μg」が削除され、リョウシンJV錠を継続服用するよう回答があり、その旨が薬剤師から患者に説明されました。

機構では、「薬剤師が患者から要指導・一般用医薬品や健康食品、サプリメントの服用に関する情報を聴取し、処方された薬剤との重複・相互作用などの有無を確認することは重要である」と指摘したうえで、▼要指導・一般用医薬品、健康食品、サプリメントの服用情報はお薬手帳に記載されていることが少なく患者から直接聴取する必要がある▼薬剤師が情報を収集する意義を患者に理解してもらい、服用している要指導・一般用医薬品や健康食品、サプリメントをお薬手帳に記載するよう指導することが望ましい—とアドヴァイスしています。

2つ目は、薬剤師が「誤解」による疑義照会をし、結果、必要な薬剤が削除されてしまった事例です。

患者に新型コロナウイルス感染症治療薬の「ゾコーバ錠125mg」が処方されました。薬剤師が患者に「現在、服用している薬剤はないか」と確認したところ、「医療機関受診前に市販薬の『新ルルA』を服用した」ことを聴取。薬事氏は新ルルAに含まれる「無水カフェイン」がゾコーバ錠125mgと併用禁忌であると考え、処方医に疑義照会し「ゾコーバ錠125mgが削除」されました。

薬剤師は「ゾコーバ錠125mg」の添付文書に「クリアミン配合錠が併用禁忌である」→「クリアミンの一般的名称に含まれる『無水カフェイン』が併用禁忌である」と誤認してしましった事例です。

「クリアミン配合錠A1.0／S0.5」は血管性頭痛、片頭痛、緊張性頭痛の治療に用いられる薬剤で、一般名は「エルゴタミン酒石酸塩無水カフェインイソプロピルアンチピリン」です。クリアミン配合錠とゾコーバ錠とを併用すると「エルゴタミン」の血中濃度が上昇し、血管攣縮等の重篤な副作用を起こすおそれがあるため、両剤は「併用禁忌」とされています。

しかし、ゾコーバ錠は「無水カフェイン」とは併用禁忌ではありません。今般の事例では、薬剤師の誤解によりゾコーバ錠が削除されてしまった格好です。

機構では、▼誤った情報の提供で、本来受けられるはずの必要な治療が受けられなくなることは患者にとって不利益である。薬剤師は、薬剤に関する正しい情報を処方医に提供することが重要である▼医療用医薬品の添付文書の併用禁忌には該当薬剤が一般的名称で記載されることがあり、「配合剤の場合は併用禁忌に該当しない成分も併記される」ため、誤認しないよう注意する必要がある▼疑義照会や処方医へ情報提供を行う前に「提供する情報が正しいか」を確認する、事後に「提供した情報の適否を再検討する機会を設ける」など、疑義照会に関する手順を具体的に検討する必要がある—とアドヴァイスしています。

もっとも「疑義照会に消極的になる」ことは本末転倒です。あくまで「正しい情報かどうかの確認が重要である」という点に留意しなければなりません。

3つ目は、「薬剤師が患者とコミュニケーションをとり、漫然とした薬剤の服用継続をストップできた」好事例です。ポリファーマシー対策の現場実践は非常に重要です。

ある患者が、施設入所前から、急激に生じる筋肉けいれんを伴う疼痛、筋肉・関節痛、胃痛、腹痛の治療に用いる「ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）」1回2.5g・1日1回就寝前を継続服用していました。薬剤師は患者から「冬場に足がつることがあったが、気温が高くなってからは症状が出ていない」ことを聴取。また▼血液検査の結果、血清カリウム値が3.1mEq／Lと基準値以下であったこと▼患者が90歳代であること▼服薬が長期化していること—を踏まえ、「服薬情報提供書」を用いて主治医に「頓服への用法変更」を提案。その結果、連日の服用は中止となり、症状が出現した時のみに同剤を服用することになりました。

機構では、▼高齢化が進み、医療機関への入院、在宅療養、施設への入居など患者が療養する環境が変化する中で、受診医療機関・医師が変更された場合に、患者の薬物療法を正しく引き継ぐには「薬剤情報を一元的・継続的に管理する」ことが重要で、薬剤師の役割は大きい▼薬剤服用の必要性が乏しくなっているにもかかわらず、処方が漫然と繰り返されている事例が報告されており、薬剤師が「患者の服薬状況」「薬剤の効果」「副作用」をモニタリングし、「継続の必要性」を定期的に検討することが重要である▼薬剤の減量、中止、頓服への変更に際しては、その後に体調の変化がないかなど、患者の経過を確認する必要がある—とアドヴァイスしています。

薬局・薬剤師には「対物業務」から「対人業務」への移行が求められ、いわゆる「かかりつけ薬局・薬剤師」が▼服薬情報の一元的・継続的な把握と、それに基づく薬学的管理・指導▼24時間対応・在宅対応▼かかりつけ医を始めとした医療機関などとの連携強化—の機能を持つべきことが重要です（関連記事はこちら）。

あわせて、昨年（2022年）7月には「薬局薬剤師の業務及び薬局の機能に関するワーキンググループ」が、▼「対物業務のみ・対人業務に力を入れない」薬局経営が成り立たないような調剤報酬へ移管する必要がある▼「対物業務の効率化」のため、まず「一包化業務の他薬局」への外部委託認可を検討する▼「ICT化・DX対応」を進めるとともに、薬局薬剤師は「地域の多職種や、病院薬剤師と顔の見える関係」構築に努める必要がある—との考えをまとめています（関連記事はこちら）。

とりわけ高齢者においては多剤投与が健康被害を引き起こす可能性が高く（ポリファーマシー）、厚生労働省は「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」および「高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編（療養環境別））」を取りまとめ、注意を呼び掛けています。とくに外来医療等では、患者のそばに常に医療従事者がいるわけではないことから、保険薬局（調剤薬局）のかかりつけ機能が極めて重要となります（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。3つ目の事例は、薬局薬剤師によるポリファーマシー対策実践の重要事例と言えます。

こうした考え方を先取りし、2018年度の調剤報酬改定では、▼薬剤師から処方医に減薬を提案し、実際に減薬が行われた場合に算定できる【服用薬剤調整支援料】（125点）の新設▼【重複投薬・相互作用等防止加算】について、残薬調整以外の場合を40点に引き上げる（残薬調整は従前どおり30点）—など、「患者のための薬局ビジョン」や「高齢者の医薬品適正使用の指針」を経済的にサポートする基盤が整備され、前回の2020年度改定での充実（例えば【服用薬剤調整支援料2】の新設など）、今回の2022年度改定での充実（例えば「調剤料の処方日数に応じた評価の見直し」や「調剤管理料の新設」など）も図られています。

「疑義照会＝点数算定」という単純構造ではないものの（要件・基準をクリアする必要がある）、今回の事例のような薬剤師の素晴らしい取り組みが積み重ねられることで、「かかりつけ薬局・薬剤師」の評価（評判）が高まり、診療報酬での評価にも結び付くでしょう。

さらに、患者から「あの薬局、あの薬剤師さんは親身になってくれ、お医者さんに問合せまでしてくれる」との良い評判が立つことが、薬局経営の安定化に非常に効果的です。

なお、厚労省は2021年3月31日に通知「『病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方』について」を示しており、病院はもちろん、地域のクリニックや薬局と連携して「ポリファーマシー対策」を進めることの重要性を指摘しています。医療安全確保のためにも「地域連携」が極めて重要です。