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不正請求等で24件・19人の医師等が保険指定を取り消され、診療報酬87億円を返還―2018年度指導・監査実施状況

2019.12.25.（水）

2018年度に個別指導を受けた保険医療機関等は医科1653件・歯科1332件・薬局1739件の合計4724件、監査を受けた保険医療機関等は医科16件・歯科28件・薬局8件の合計52件で、保険指定取り消し処分などを受けた医療機関等は医科9件・歯科12件・薬局3件の合計24件だった―。

こうした状況が、12月19日に厚生労働省が発表した2018年度の「保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」から明らかになりました（厚労省のサイトはこちら（2018年度））（関連記事はこちら（17年度）とこちら（16年度）とこちら（15年度）とこちら（14年度）とこちら（13年度））。

指導・監査などにより返還された診療報酬は、合計で87億3840万円となっています。

1 2018年度には4724件の個別指導、1万3266件の集団的個別指導
2 52医療機関等・保険医等102人に監査を実施、保険指定取り消しは24件・19人

2018年度には4724件の個別指導、1万3266件の集団的個別指導

保険診療は、▼公費（税金）▼保険料▼患者の一部負担―で賄われているため、その配分を「適正」に行わなければなりません。そこで医療機関が支払いを受ける（診療 → レセプト請求 → 支払い）に当たっての厳格なルール（健康保険法、療養担当規則、診療報酬点数表など）が定められており、このルールに従わない保険医療機関や保険医にはペナルティが科されます。最も重いペナルティとしては、保険指定の取り消し、つまり「保険診療からの退場命令」があります。

厚労省は、保険医療機関がこうしたルールを遵守しているかどうかを定期的に調査し、違反などが疑われる場合には、指導や監査というペナルティを科し、是正をはかっています。「指導」には次の3種類があります。

（1）集団指導：新規に保険指定を受けた医療機関や医師などを対象に、保険ルールを説明する講習会

（2）個別指導：違反などが疑われる医療機関を呼び出し、面接懇談方式で、保険ルールを遵守するよう指導する（新規に保険指定を受けた医療機関を対象とする「新規個別指導」もある）

（3）集団的個別指導：保険請求金額が高額な医療機関を一定の場所に集め、簡便な面接懇談方式で、保険ルールを遵守するよう指導する

昨年度（2018年度）に（1）の個別指導（新規個別指導を除く、以下同）を受けた保険医療機関等は4724件（前年度比107件増）で、内訳は▼医科1653件（同25件増）▼歯科1332件（同18件増）▼薬局1739件（同64件増）―となっています。

個別指導を受けた保険医等は1万4680人（同3826人増）で、内訳は、▼医師9210人（同2599人増）▼歯科医師2993人（同1190人増）▼薬剤師2657人（同217人増）―となりました。

一方、集団的個別指導は1万3266件（同42件増）で、内訳は▼医科4505件（同79件増）▼歯科4705件（同266件減）▼薬局4056件（同229件増）―となりました。

個別指導や集団的個別指導の状況（2018年度指導・監査1　191219）

52医療機関等・保険医等102人に監査を実施、保険指定取り消しは24件・19人

著しいルール違反が疑われる場合には、「監査」によって事実関係が調査されます。その中でルール違反が確認されれば、違反の程度に応じて「保険指定取消」「戒告」「注意」のいずれかの処分が行われます。

昨年度（2018年度）に監査を受けた保険医療機関等は52件（同14件減）あり、内訳は▼医科16件（同9件減）▼歯科28件（同5件減）▼薬局8件（同増減なし）―となりました。一方、監査を受けた保険医等は102人（同65人減）となり、その内訳は▼医師36人（同32人減）▼歯科医師48人（同11人減）▼薬剤師18人（同22人減）―でした。医科・歯科で監査件数が減っていることは「目立ったルール違反が減少している」ことを意味し、好ましいと言えそうです。

ただし監査の結果、ルール違反が確認され「保険指定取消」となった保険医療機関等14件（前年度に比べて1件増）、取消処分が決定する前に自ら保険指定を辞退した分（指定取消相当）10件（同5件減）を合計した「保険指定の資格喪失」件数は24件で、前年度から4件減少しました。内訳は、指定取り消しが▼医科6件（同2件増）▼歯科7件（同2件減）▼薬局1件（同1件増）―、指定取り消し相当が▼医科3件（同1件減）▼歯科5件（同5件減）▼薬局2件（同1件増）―という状況です。

また保険指定取消（指定取消相当を含む）となった保険医等は19人（前年度比1人増）で、内訳は、▼医師5人（同増減なし）▼歯科医師12人（同1人減）▼薬剤師2人（同2人増）―という状況です。