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不正請求などで27件・21人が保険指定取り消し、診療報酬89億円返還―2016年度指導・監査実施状況

2017.12.22.（金）

医療保険制度

　2016年度に個別指導を受けた保険医療機関等は医科1601件・歯科1324件・薬局1598件の合計4523件、監査を受けた保険医療機関等は医科28件・歯科39件・薬局7件の合計74件で、保険指定取り消し処分などを受けた医療機関等は医科8件・歯科18件・薬局1件の合計27件だった―。

　こうした状況が、12月21日に厚生労働省が発表した2016年度の「保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」から明らかになりました（関連記事はこちらとこちら）（厚労省のサイトはこちら）。

　指導・監査などにより返還された診療報酬は、合計で88億9535万円となっています。

1 2016年度には4523件の個別指導、1万3680件の集団的個別指導
2 74医療機関等・保険医等263人に監査を実施、保険指定取り消しは27件・21人

2016年度には4523件の個別指導、1万3680件の集団的個別指導

　▼公費（税金）▼保険料▼患者の一部負担―で賄われる保険診療には、支払いを受けるに当たっての厳格なルール（健康保険法、療養担当規則、診療報酬点数表など）が定められています。このルールに従わない保険医療機関や保険医にはペナルティが科され、保険診療からの“退場”を命じられることもあります（保険指定の取り消し）。

　厚労省は、保険医療機関がルールを遵守しているかどうかを定期的に調査し、違反などが疑われる場合には、指導や監査を経て是正しています。指導には、次の3種類があります。

（1）集団指導：新規に保険指定を受けた医療機関や医師などを対象に、保険ルールを説明する講習会

（2）個別指導：違反などが疑われる医療機関を呼び出し、面接懇談方式で、保険ルールを遵守するよう指導する（新規に保険指定を受けた医療機関を対象とする「新規個別指導」もある）

（3）集団的個別指導：保険請求金額が高額な医療機関を一定の場所に集め、簡便な面接懇談方式で、保険ルールを遵守するよう指導する

　2016年度に個別指導（新規個別指導を除く、以下同）を受けた保険医療機関等は4523件（前年度比120件増）で、内訳は、▼医科1601件（同35件増）▼歯科1324件（同7件減）▼薬局1598件（同92件増）―となっています。

　個別指導を受けた保険医等は9291人（同1016人増）で、内訳は、▼医師4986人（同699人増）▼歯科医師1979人（同134人増）▼薬剤師2326人（同183人増）―と、こちらは全職種で前年度を上回ってしまいました。

　一方、集団的個別指導は1万3680件（同445件増）で、内訳は、▼医科4630件（同325件増）▼歯科4920件（同82件減）▼薬局4130件（同202件増）―となり、歯科を除いて前年度を上回ってしましました。

74医療機関等・保険医等263人に監査を実施、保険指定取り消しは27件・21人

　著しいルール違反が疑われる場合には、「監査」によって事実関係が調査されます。ルール違反が確認されれば、違反の程度に応じて「保険指定取消」「戒告」「注意」のいずれかの処分が行われます。

　2016年度に監査を受けた保険医療機関等は74件（同16件減）あり、内訳は、▼医科28件（同9件減）▼歯科39件（同6件減）▼薬局7件（同1件減）―と、いずれも減少しています。一方、監査を受けた保険医等は263人（同82人増）と増加しており、内訳は、▼医師103人（同25人増）▼歯科医師120人（同39人増）▼薬剤師40人（同18人増）―でした。

　監査の結果、ルール違反が確認され「保険指定取消」となった保険医療機関等は17件ですが、取消処分が決定する前に自ら保険指定を辞退した分（指定取消相当）を含めると、27件が保険指定の資格を失いました。内訳は、▼医科8件▼歯科18件▼薬局1件―で、前年度に比べて10件と大幅に減っています（医科2件減、歯科8件減、薬局増減なし）。

　また保険指定取消（指定取消相当を含む）となった保険医等は21人（前年度比5人減）で、こちらも前年度を下回りました。内訳は、▼医師6人（同1人減）▼歯科医師14人（同4人減）▼薬剤師1人（同増減なし）―という状況です。

指導・監査などの実施状況の推移

　保険指定取り消しとなった医療機関の事例を見ると、「個別指導において、診療録（カルテ）とレセプトとの間で、診療実日数や薬剤、検査などに不一致が多数見られ、監査の結果、『診療を行ったように装ったり、付け増したりしていた』ことが分かった」「個別指導において、画像診断の診療報酬を請求しているのにエックス線フィルムが見当たらず、監査の結果、実際には行っていない診療の報酬を請求していた」などのケースがあります。

　こうした不正請求については診療報酬の返還がなされ、2016年度の返還金総額は88億9535万円（前年度比35億4202万円減）となっています。

　このうち、監査による返還金額は4億4705万円（同1億5408万円増）で、前年度を上回りました。一方で、医療機関等が施設基準等を守っているか確認する「適時調査」による返還金額が、43億5931万円（同32億7420万円減）と前年度を大幅に割っています。なお、医療機関等への適時調査の件数自体は、3363件（同801件増）と増えています。

指導・監査などに基づく返還金額の推移