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「マイナンバーカードでの医療機関受診で、オンライン資格確認できない」場合のレセプト請求の取り扱い詳細を明示—厚労省

2023.7.25.（火）

「マイナンバーカードを用いて医療機関を受診したが、様々なトラブルにより資格確認ができない」場合でも、通常どおり1－3負担負担となるような救済措置を設けるが、その場合のレセプト請求の手続きを明らかにする—。

その際、どうしても患者の資格情報（どの医療保険に加入しているか）を明確にできず、「被保険者資格申立書」を医療機関窓口で記載してもらうことで1－3割負担の取り扱いをすることが可能としているが、その場合のレセプト請求（保険者「不詳」として請求する）は「本年（2023年）9月請求移行」に行ってほしい（8月請求をせず、9月以降に請求する）—。

厚生労働省は7月19日に事務連絡「マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことができない場合における診療報酬等の請求の取扱いについて」を示し、こうした取り扱いを行うよう医療機関等や自治体、保険者に要請しました（関連記事はこちらとこちら）。

資格確認ができず保険者を確定できない場合は「2023年9月以降」にレセ請求を

医療DXの基盤となる「マイナンバーカードによるオンライン資格確認」が医療現場で進められています。患者の過去の診療情報を「今の診療内容」に活かすことで、医療の質向上が期待されます。

しかし、「他人の情報が紐づけられていた」「医療機関で資格確認がなされず10割負担を求められた」などの事例が報告されており、政府は「正確なデータ登録の確保」を進めるとともに、「マイナンバーカードでオンライン資格確認を行うことができない場合の対応」を固め、後者について通知で詳細を明らかにしました。そこでは、（A）保険料を支払っている被保険者等が、適切な自己負担分（1－3割）の支払いで必要な保険診療を受けられるようにする（B）医療機関等に「事務的対応」以上の負担をかけないようにする—と整理（関連記事はこちら）。。

さらに今般、「マイナンバーカードでオンライン資格確認を行うことができない場合のレセプト請求事務」について考え方を明確化しています。

請求方法は次の3パターンに分けられます

（1）▼マイナポータル画面（スマートフォン等で確認）や健康保険証の提示、システム障害時モードによりその場でまたは事後的に資格確認を行った場合▼患者からの聞き取り等により患者の現在の資格情報を確認できた場合▼過去に自院等への受診歴等がある患者について、その時から資格情報が変わっていないことを口頭で確認できた場合—
→当該資格に基づく患者の保険者等番号、被保険者等記号・番号を明細書に記載して、通常の診療報酬請求方法にて請求を行う

（2）有効な保険証が発行されているが、患者の現在の資格情報を確認できなかった場合—
→「資格（無効）」画面に表示された喪失済みの資格、過去の受診歴等から確認した資格情報（旧資格情報）に基づく保険者等番号、被保険者等記号・番号を記録した上で、診療報酬請求を行う
→レセプトの摘要欄に「旧資格情報」である旨を記録する
→記録した資格情報が旧資格情報であった場合でも、レセプト振替機能を活用して、医療機関等へ明細書を返戻することなく「新たな保険者」等に対して医療費請求を自動的に振り替える
→ただし、請求時点で新たな保険者等からデータ登録がなされていない場合、医療保険・公費併用請求または高額療養費等の場合はレセプト振替を行うことができないため、一旦請求してもレセプトは返戻される、この場合、以下（3）の方法で請求可能

（3）有効な保険証が発行されており、上記の（1）（2）よる請求が行えない場合—
→「被保険者資格申立書」の提出があった患者について、患者から事後的に医療機関等に対して被保険者等記号・番号等の提出がなかった場合で、医療機関等から患者へ確認を行った上で、なお、患者の現在・喪失済みの保険者等番号、被保険者等記号・番号を特定することができない場合である
→入院患者や再診・再来局の患者については、可能な限り「入院中」「2回目以降の受診・来局」の際に保険者等番号、被保険者等記号・番号、または過去の資格情報等を確認することが必要である（あくまで（3）は例外的な救済措置である）

【（3）のケースにおける具体的なレセプト請求手続き】
▽保険者等番号：「77777777（８桁）」を記録する
▽被保険者等記号：被保険者証の「記号」は記録しない
▽被保険者等番号：「777777777（９桁）」（後期高齢者医療の場合は「77777777」（８桁））を記録する
▽摘要欄
▼先頭に「不詳」を記録する（紙レセの場合は、上部欄外に赤色で「不詳」と記載）
する）
▼不詳の下段に、「被保険者資格申立書」に記載された患者のカナ氏名、保険者等名称、事業所名、住所（複数存在する場合は全て）、連絡先、患者への連絡を行った日付を記録する

この「不詳」による請求については、審査支払機関で職権により資格情報の補正が行われます。

また、上記（3）による診療報酬等の請求（「不詳」による請求）は「本年（2023年）9月の請求」から可能となります。このため、すでに被保険者資格申立書を記入した患者（被保険者資格申立書により窓口で1－3割の患者負担とすることはすでに可能）で、上記（3）の不詳による請求が必要になる場合は、「本年（2023年）8月には請求を行わず、本年（2023年）9月以降に請求する」ことになる点に留意してください。