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高度がん手術等は都道府県単位・標準的がん手術は医療圏単位で実施など「がん医療の均てん化・集約化」の整理進める―がん診療提供体制検討会

2024.12.24.（火）

がん医療提供体制について、「質の向上」や「新たな地域医療構想で『急性期拠点病院機能の集約化』方向が示されている」ことなどを踏まえて、次のような「集約化」と「均てん化」を目指した整備を進めてはどうか―。
▽例えば膵頭十二指腸切除術などの高度な手術や、小児がん・希少がんの確定診断・治療などを行う病院を「都道府県、または複数の都道府県単位」で確保する

▽例えば乳房切除術や結腸切除術などの標準的な手術や、がんゲノム医療などを行う病院を「がん医療圏、または複数のがん医療圏単位」で確保する

▽がん検診や支持療法などは「より多くの医療機関で提供できる」ようにする

また、こうした集約化・均てん化に必要な情報を都道府県や拠点病院等に提供するとともに、病院の同意の下で「治療成績の一般公開」なども進めてはどうか―。

こうした議論が12月23日に開催された「がん診療提供体制の在り方に関する検討会」（以下、検討会）で始まりました。今後、学会からの意見も踏まえて具体的な内容を詰め、早期に都道府県に考え方を提示し、各都道府県で「集約化と均てん化の整理を行う」よう要請していきます。

12月23日に開催された「第16回がん診療提供体制のあり方に関する検討会」

1 がん医療の中でも「高度な部分は集約化」「標準的部分は均てん化」という整理を進める
2 人口が減少する地域、拠点病院空白地域では「がん医療圏」の見直し等も重要テーマ
3 沖縄県では「肺がんは●●病院、小児がんは◇◇病院」と集約化すすめ、情報も公表

がん医療の中でも「高度な部分は集約化」「標準的部分は均てん化」という整理を進める

「日本全国のどの地域に住んでいても、優れたがん医療を受けられる体制を整える」（均てん化）という方針の下、我が国では「がん診療連携拠点病院」などの整備が進められています（がん医療提供体制の確保）。

しかし、少子高齢化が進み「医療従事者の確保が難しくなる」「将来的にはがん患者も減少していく」中、がん医療の高度化が進む中では、こうしたがん医療提供体制の確保に限界を迎えます。多くの「がん診療連携拠点病院」等を整備すれば、医療人材・症例（患者）が散在してしまい、経営が困難となり、何よりがん医療の質が低下してしまうためです。

このため、我が国のがん対策のベースとなる「がん対策推進基本計画」（第4期）では、「引き続き質の高いがん医療を提供するため、地域の実情に応じ、【均てん化】を推進するとともに、持続可能ながん医療の提供に向け、拠点病院等の役割分担を踏まえた【集約化】を推進する」考えを明確化。あわせて、「好事例の共有」や「他地域・医療機関との比較が可能となるようなデータ提供」などの技術的支援を行うことを国に指示しています。

また、新たな地域医療構想では、「急性期拠点病院機能の集約化・絞り込み」を行う方針が示されていること、外科系の学会でも「高度手術を実施する施設」の集約化・絞り込みが治療成績の維持・向上に向けて不可欠であると提言していること（関連記事はこちら）なども、「がん対策推進基本計画」の示す方向と一致しています。

検討会では、こうした基本計画の方針や医療提供体制改革の動きなどに沿って、どのように「がん診療連携拠点病院の【均てん化】と【集約化】」を進めるか、という議論を開始しました。

ところで、【均てん化】と【集約化】は相反する概念ですが、がん医療にも「検査」「確定診断」「手術」「薬物治療」「放射線治療」「支持療法」「緩和ケア」など様々な領域があること、「手術」等の中にも「高難度の手術等」と「標準的な手術等」があること、また「メジャーながん種」と「希少ながん種」があること、患者・家族の「医療へのアクセス」も考慮しなければならないことなどを考えれば、単純に「集約化を進めればよい」とは言えません。

そこで厚生労働省は、今後、学会等の意見も聞きながら、現状の分析も踏まえて持続可能な医療提供体制となるよう▼均てん化に取り組む医療▼集約化に取り組む医療—について一定の考え方の整理を行ってはどうかとの考えを提示。併せて、今後の議論のたたき台として次のような「均てん化に取り組む医療と、集約化に取り組む医療との整理案」（あくまでたたき台）も示しています。

【A】「都道府県、または複数の都道府県単位」で確保する医療
→例えば膵頭十二指腸切除術などの高度な手術や、小児がん・希少がんの確定診断・治療など

【B】「がん医療圏、または複数のがん医療圏単位」で確保する医療
→例えば乳房切除術や結腸切除術などの標準的な手術や、がんゲノム医療など

【C】「より多くの医療機関で提供する医療
→がん検診や支持療法など

がん医療について「均てん化すべき医療部分」と「集約化すべき医療部分」の整理を行っていく（がん診療提供体制在り方検討会1　241223）

検診や一般的な医療などは、比較的身近な医療機関で受けられるようにし【均てん化】、高度な治療は拠点的な医療機関で受ける【集約化】というバランスを考慮するものと言えます。

こうした方向に異論は出ていませんが、構成員からは▼英国では大胆に医療機関の集約化を進め、同時に「遠方患者のアクセスに対する支援」（交通費、滞在費など）もしっかり行っており、そうした事例も参考にすべき（佐野武構成員：がん研究会有明病院病院長、松本公一構成員：国立成育医療研究センター小児がんセンターセンター長、家保英隆構成員：高知県理事（保健医療担当）兼健康政策部医監）▼一定の治療を終えた後のフォロー（定期的な経過観察なども含め）についても、身近な医療機関で受けられるような工夫が必要であろう（野田龍也構成員：奈良県立医科大学公衆衛生学講座准教授）▼集約化した場合には、遠隔地の患者への医療提供がネックになるがオンライン診療や医療DXなどを活用することも十分に検討すべき（泉並木委員：日本病院会副会長）▼これまでの「均てん化」方針から、「一部の高度医療等を集約化する」方針への大転換と言え、患者・国民の理解が重要であり、具体的な集約化論議などには地域住民などの声も十分に反映させる必要がある（天野慎介構成員：全国がん患者団体連合会理事長）—などの提案がなされています。

今後、学会の意見を聴取（来春（2025年春予定））し、具体的に▼均てん化に取り組む医療▼集約化に取り組む医療—の考え方整理を行っていきます。

土岐祐一郎座長（大阪大学大学院医学系研究科外科系臨床医学専攻・外科学講座消化器外科学教授）は、今後の議論に向けて「▼どのがん種であれば年間●●症例を確保したい▼胃がんであれば2次医療圏単位、食道がんであれば都道府県単位での手術体制確保が必要である—などの具体的な数字などを学会から提示してもらうことに期待したい。また、基準が低ければ都会ではがん診療連携拠点病院が乱立しかねず、都会と地方で異なる基準を設定することなども考える必要があろう」とコメントしています。

この点、新たな地域医療構想での「急性期拠点病院機能の集約化」では、診療実績等にとどまらず、「地域で必要な施設数」を規定する考えが示されています。「都会と地方で同じ診療実績基準」を設定した場合に、地方に合わせて低い基準を都会に適用すれば「基準をクリアできる病院が乱立してしまう」ことを防止するための措置と言えます。土岐会長の提案する「都会と地方とで基準を変える手法」や、新たな地域医療構想で示されている「施設数の上限も設定する手法」など、様々な集約方法があることが分かります。

人口が減少する地域、拠点病院空白地域では「がん医療圏」の見直し等も重要テーマ

また、上記の「均てん化」と「集約化」に関連して「医療圏の設定」も重要な論点となります。人口が減少していく地域では「症例の確保」が難しくなり、これは「診療の質の維持・確保」「医療機関経営の確保」が難しくなることを意味します。がん診療連携拠点病院には「各がん医療圏におけるがん医療の質を向上させるため、当該医療圏を代表して都道府県協議会の運営にあたるとともに、都道府県協議会の方針に沿って各がん医療圏におけるがん医療が適切に提供されるよう努める」ことが求められており、「医療圏がどう設定されるのか」は、がん診療連携拠点病院にとっても重要な関心事となるためです。

この点に関連して、「がん診療連携拠点病院の空白地域解消」も重要な検討テーマの1つと言えます。

本年（2024年）4月現在、2次医療圏内にがん診療連携拠点病院・がん診療連携拠点病院がない「空白医療圏」が56あります（2次医療圏は336）。空白医療圏の状況を分析すると、「多くの空白医療圏は人口規模が小さく（20万人未満が多い）、今後、ますます人口規模が小さくなっていく」ことが分かっています。

がん空白医療圏（がん診療提供体制在り方検討会2　241223）

がん空白医療圏の人口規模（2023年時点）（がん診療提供体制在り方検討会3　241223）

がん空白医療圏の人口規模（将来）（がん診療提供体制在り方検討会4　241223）

こうした状況を踏まえて厚労省は、都道府県に対して、次のような検討を促してはどうかとも提案しています。

▽各がん医療圏の分析（患者の受療動向等に係る現状分析等）を実施するとともに、「将来の医療需要の減少が一定程度見込まれる」圏域においては、従来のがん医療圏に拘らず、地域の医療資源等の実情を踏まえて「より広域となるようがん医療圏を見直す」ことを含めて検討を促してはどうか

▽とりわけ、空白医療圏については、次のいずれかの検討を促してはどうか
（a）がん医療圏の見直しを行う
（b）病院機能再編による拠点病院等の整備を目指す

空白医療圏の（a）（b）方策について見てみましょう。

（a）は、「空白医療圏」を隣接する「空白でない、がん診療連携拠点病院等が整備されている医療圏」と統合する考え方です。例えば和歌山県では、空白医療圏である「有田医療圏」のがん患者の多くが、隣接する「がん診療連携拠点病院が設置されている和歌山医療圏」で治療を受けている状況を踏まえて、「有田がん医療圏を和歌山がん医療圏に含める」という見直しを行っています。

こうした見直しを行う際には、「空白医療圏の患者」が、どの地域（医療圏）でがん治療などを受けているのか、を詳しく分析することが前提となります。また医療圏が広がることで、当該地域のがん診療連携拠点病院等に「新たなエリア（医療圏）のがん診療の質向上にも取り組む」必要があることを認識してもらうことも重要です。

和歌山県では医療圏を見直した（がん診療提供体制在り方検討会5　241223）

一方（b）は、医療圏内に複数ある病院について機能再編を行い、必要な症例実績確保などを図る考え方です。例えば奈良県では、空白医療圏である「南和医療圏」で3つの病院ががん診療を行っていました。しかし、患者や医療者が3病院に分散し、診療実績基準等を満たせませんでした（また症例が少なくなれば医療の質も低下してしまう）。そこで、がん診療機能を3病院のうちの1つ「南奈良総合医療センター」に集約することで「地域がん診療病院」の基準をクリアし、空白医療圏を脱することができています。

こうした見直しを行う際には、都道府県・対象病院が膝を突き合わせて、丁寧に「機能再編論議」を行っていくことが極めて重要となります。その際、スタッフの異動なども生じるため、時間をかけて「給与や職位など」の調整を行っていくことが不可欠です（関連記事はこちら）。

奈良県では医療機能再編・統合を行った（がん診療提供体制在り方検討会6　241223）

こうした提案内容にも異論・反論は出ていませんが、構成員からは▼医療圏を拡大したとしても、遠方のがん診療連携拠点病院への受診を躊躇う患者も出てくる。そうした患者への配慮なども検討していく必要があろう（藤也寸志構成員：国立病院機構九州がんセンター名誉院長）▼広域のがん医療圏となった場合、どのように医療機関連携（遠方のがん診療連携拠点病院と、地域の医療機関・クリニックとの連携）を図るのかも考える必要がある（家保構成員）—などの注文が付いています。

沖縄県では「肺がんは●●病院、小児がんは◇◇病院」と集約化すすめ、情報も公表

ところで、こうした「がん医療の集約化」を進めている地域の1つとして沖縄県があります。

沖縄県では、がん診療連携拠点病院等での治療カバー率を上げるために、県・病院・医師会等が参画する「沖縄県がん診療連携協議会」を設置。そこで、各病院の治療実績等を踏まえて「肺がんは●●病院と◆◆病院」「小児がんが○○病院と◇◇病院」という具合に集約化論議を進め、実際に小児がん領域などでは集約化が進んでいます。

沖縄県では、例えば小児がんについて集約化が相当進んでいる（がん診療提供体制在り方検討会7　241223）

さらに、こうした「集約化」方針や、各病院の治療実績等をホームページや冊子で住民にも公表しています。端的に、「○○がんであれば、◇◇病院で治療を行っている」との情報を住民が一目でわかるように公表しているのです（もっとも他の病院でがん診療を行っていけないわけはなく、患者・医師が相談し、他病院で治療を実施するケースもある）。

●おきなわがんサポートハンドブック

こうした集約化の立役者となった増田昌人参考人（琉球大学病院がんセンター特命准教授）は、▼個々の病院にデータ公表の許可を依頼した▼「肺がん」治療施設については、琉球大病院では治療実績が低かったために、当初案の段階から外していた（自らを削除した）—ことを紹介。こうした取り組みにより、データの公表や集約化などについて、参加病院から異論・反論の声はなかったといいます。増田参考人は「すべての関係者が高いプロ意識をもって、県全体のがん診療の質向上を目指している」と振り返っています。なお、沖縄県ではすでに「遠方のがん患者が拠点病院等へアクセスするための交通費支援」なども行っているといいます。

検討会構成員もこの取り組みに極めて高い関心を示し、例えば村松圭司構成員（産業医科大学医学部公衆衛生学教室准教授）は「結果の公表だけでなく、データ分析・集約化などのプロセスが極めて重要である」と指摘します。データ分析をする中で、「自院は他院に比べてどこが弱いのか」などを把握し、自院の改善につなげることも期待されます。

こうした取り組みも十分に参考にして、上記のような「医療圏の見直し」や「病院の機能再編」、さらには「高度ながん診療分野の集約化」などを都道府県単位で検討・実施していくことが極めて重要です。

また、沖縄県でも進められている「がん治療実績等のデータ公表については「Quality Indicator（QI）研究」（がん診療均てん化のための臨床情報データベース構築と活用に関する研究）データが参考になります。臓器別などにQI項目を設定（例えば支持療法のQIの1つとして、「催吐高リスクの抗がん剤が処方された患者数」に占める「同時に予防的制吐剤（セロトニン阻害剤＋デキサメタゾン＋アプレピタント）が使用された患者数」など）し、「参加病院（2021年時点で649病院）の中で自院はどの位置にいるのか」を確認し、取り組みの改善につなげることが期待されます。

QI研究結果のフィードバック（がん診療提供体制在り方検討会8　241223）

QI研究への参加状況（がん診療提供体制在り方検討会9　241223）

すでに一部QI項目（上記支持療法など）は公表されていますが、患者サイドからは▼どの病院で、どのような治療が可能で、症例数はどの程度あり、治療成績はどの程度なのか▼どの病院で、どのようながん種に対応（どのような治療法があり、どの程度の成績なのか）▼副作用や晩期合併症の治療やフォローアップが可能な病院はどこなのか—などの情報を求める声もあります。

QI研究情報の公開要望（が診療提供体制在り方検討会10　241223）

集約化等に向けた動きを円滑に進めるため、さらに患者サイドの声なども踏まえて厚労省は、次のような論点も提示しています。

▽地域の実情に応じたがん医療の質の均てん化・集約化に資するよう、都道府県や拠点病院等、都道府県がん診療連携協議会等に対して、国が「好事例の共有」を行うとともに、院内がん登録やQI研究から得られた診療実績等の情報提供を行うことを検討してはどうか

▽がん患者とその家族、一般市民から診療実績等を一元化して公表することが求められていることから、「公表の了承の得られた拠点病院等」を対象に、治療件数等の情報を一覧化するウェブサイトを作成してはどうか

こうした情報提供方針そのものに異論は出ていませんが、▼一般市民には、情報提供にとどまらず、それが何を意味するのかをセットで説明する必要がある（東尚弘構成員：東京大学大学院医学系研究科公衆衛生学分野教授、藤構成員）▼全都道府県で沖縄県レベルの情報提供がなされることに期待したい（天野構成員）▼がん医療の集約化に向けて、どのような指標が重要になるのかも合わせて研究・検討していく必要がある（中釜斉構成員：国立がん研究センター理事長）▼医療資源の豊富なところと、そうでないところで、どのように治療内容が違うのかなどは、まだ明らかになっていない。そうした点も踏まえてQI指標の充実を図っていきたい（井上真奈美参考人：国立がん研究センターがん対策研究所副所長）

今後、さらに議論を深めていき、次期（第5期）計画を待たずに「均てん化・集約化の整理」「各都道府県への対応要請」などにつなげていくことになります。

なお、Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンは、全国から120を超えるがん診療連携拠点病院等が集い、自院のデータを持ち寄って比較分析することで、がん医療の質向上を目指す「CQI研究会」（2007年設立）へ、DPCデータに基づく診療内容・実績の分析協力をしています（関連記事はこちら）。がん診療に力を入れる病院は、ぜひCQI研究会への参加もご検討ください。

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