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不正請求等で21件・15人の医師等が保険指定取り消し、診療報酬109億円を返還―2019年度指導・監査実施状況

2021.1.12.（火）

2019年度に個別指導を受けた保険医療機関等は▼医科：1639件▼歯科：1348件▼薬局：1728件―の合計4715件、監査を受けた保険医療機関等は▼医科：18件▼歯科：28件▼薬局：9件―の合計55件で、保険指定取り消し処分などを受けた医療機関等は▼医科：7件▼歯科：11件▼薬局：3件―の合計21件だった―。

こうした状況が、1月12日に厚生労働省が発表した2019年度の「保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」から明らかになりました（厚労省のサイトはこちら（2019年度））（関連記事はこちら（18年度）とこちら（17年度）とこちら（16年度）とこちら（15年度）とこちら（14年度）とこちら（13年度））。

指導・監査などにより返還された診療報酬は、合計で108億7355万円となっています。

1 2019年度には4715件の個別指導、1万3158件の集団的個別指導を実施
2 55医療機関等・保険医等129人に監査を実施、保険指定取り消しは21件・15人

2019年度には4715件の個別指導、1万3158件の集団的個別指導を実施

保険診療の財源は、▼公費（税金）▼保険料▼患者の一部負担―です。したがって、その配分を「適正」に行わなければなりません。このため、医療機関が支払いを受ける（診療 → レセプト請求 → 支払い）に当たっての厳格なルール（健康保険法、療養担当規則、診療報酬点数表など）が定められており、このルールに従わない保険医療機関や保険医にはペナルティが科されます。最も重いペナルティとしては、保険指定の取り消し、つまり「保険診療からの退場」措置が行われます。

厚労省は、保険医療機関がこうしたルールを遵守しているかどうかを定期的に確認し、違反などが疑われる場合には、指導や監査というペナルティを科し、是正を図っています。「指導」には次の3種類があります。

（1）集団指導：新規に保険指定を受けた医療機関や医師などを対象に、保険ルールを説明する講習会

（2）個別指導：違反などが疑われる医療機関を呼び出し、面接懇談方式で、保険ルールを遵守するよう指導する（新規に保険指定を受けた医療機関を対象とする「新規個別指導」もある）

（3）集団的個別指導：保険請求金額が高額な医療機関を一定の場所に集め、簡便な面接懇談方式で、保険ルールを遵守するよう指導する

昨年度（2019年度）に（1）の個別指導（新規個別指導を除く、以下同）を受けた保険医療機関等は4715件（前年度比9件減）で、内訳は▼医科：1639件（同14件減）▼歯科：1348件（同16件増）▼薬局：1728件（同11件減）―となっています。

個別指導を受けた保険医等は1万4875人（前年度比195人増）で、内訳は、▼医師：9601人（同391人増）▼歯科医師：2480人（同513人減）▼薬剤師：2794人（同137人増）―となりました。

一方、集団的個別指導は1万3158件（前年度比108件減）で、内訳は▼医科：4443件（同62件減）▼歯科：4707件（同2件増）▼薬局：4008件（同48件減）―という状況です。

2019年度における指導の状況

55医療機関等・保険医等129人に監査を実施、保険指定取り消しは21件・15人

著しいルール違反が疑われる場合には、「監査」によって事実関係が調査されます。その中でルール違反が確認されれば、違反の程度に応じて「保険指定取消」「戒告」「注意」のいずれかの処分が行われます。

昨年度（2019年度）に監査を受けた保険医療機関等は55件（前年度比3件減）あり、内訳は▼医科：18件（同2件増）▼歯科：28件（同増減なし）▼薬局：9件（同1件増）―となっています。

また監査を受けた保険医等は129人（前年度比27人増）となり、その内訳は▼医師：63人（同27人増）▼歯科医師：45人（同3人減）▼薬剤師：21人（同3人増）―でした。

医科で監査件数が増加しており、「目立つルール違反が増加している」ことが分かります。前述のとおり、医療保険財源は「国民全員のお金」であることを改めて踏まえる必要があります。

ただし監査の結果、ルール違反が確認され「保険指定取消」となった保険医療機関等11件（前年度比3件減）、取消処分が決定する前に自ら保険指定を辞退した分（指定取消相当）10件（同増減なし）を合計した「保険指定の資格喪失」件数は21件で、前年度から3件減少しました。

内訳は、指定取り消しが▼医科：4件（同2件減）▼歯科：4件（同3件減）▼薬局：3件（同2件増）―、指定取り消し相当が▼医科：3件（同増減なし）▼歯科：7件（同2件増）▼薬局：ゼロ件（同2件減）―という状況です。

また保険指定取消（指定取消相当を含む）となった保険医等は15人（前年度比4人減）で、内訳は、▼医師：6人（同1人増）▼歯科医師：9人（同3人減）▼薬剤師：ゼロ人（同2人減）―という状況です。

2019年度における監査・保険指定取り消しの状況

保険指定取り消しとなった医療機関の事例を見ると、「行っていない診療行為を請求していた」（いわゆる架空請求）、「実際に行った保険診療に、行っていない診療行為を追加して請求した」（いわゆる付増請求）、「保険診療で認められない診療行為を、保険診療を装って請求していた」などがあります。

こうした不正請求については診療報酬の返還請求がなされ、2019年度の返還金総額は108億7355万円（前年度比21億3515万円増）となりました。

このうち、監査による返還金額が24億205万円（前年度比18億7506万円増）、適時調査（医療機関等が施設基準等を守っているか確認する調査）による返還金額が50億4652万円（前年度比1億1380万円増）、指導による返還金額が34億3498万円（同1億5629万円増）という内訳です。

不正請求額、とりわけ違反の程度が大きなケースである「監査」による請求額が前年度に比べて極めて大きく、非常に遺憾な状況です。