不正請求などで28件・18人の医師等が保険指定取り消し、診療報酬72億円返還―2017年度指導・監査実施状況
2018.12.19.（水）
2017年度に個別指導を受けた保険医療機関等は医科1628件・歯科1314件・薬局1675件の合計4617件、監査を受けた保険医療機関等は医科25件・歯科33件・薬局8件の合計66件で、保険指定取り消し処分などを受けた医療機関等は医科8件・歯科19件・薬局1件の合計28件だった―。
こうした状況が、12月18日に厚生労働省が発表した2017年度の「保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」から明らかになりました（厚労省のサイトはこちら（2017年度））（関連記事はこちら（16年度）とこちら（15年度）とこちら（14年度）とこちら（13年度））。
指導・監査などにより返還された診療報酬は、合計で71億9888万円となっています。
2017年度には4617件の個別指導、1万3224件の集団的個別指導
▼公費（税金）▼保険料▼患者の一部負担―で賄われる保険診療では、医療機関が支払いを受ける（診療 → レセプト請求 → 支払い）に当たっての厳格なルール（健康保険法、療養担当規則、診療報酬点数表など）が定められています。このルールに従わない保険医療機関や保険医にはペナルティが科され、保険診療からの「退場」を命じられることもあります（保険指定の取り消し）。
厚労省は、保険医療機関がルールを遵守しているかどうかを定期的に調査し、違反などが疑われる場合には、指導や監査を行い、是正を行っています。「指導」には、次の3種類があります。
（1）集団指導：新規に保険指定を受けた医療機関や医師などを対象に、保険ルールを説明する講習会
（2）個別指導：違反などが疑われる医療機関を呼び出し、面接懇談方式で、保険ルールを遵守するよう指導する（新規に保険指定を受けた医療機関を対象とする「新規個別指導」もある）
（3）集団的個別指導：保険請求金額が高額な医療機関を一定の場所に集め、簡便な面接懇談方式で、保険ルールを遵守するよう指導する
昨年度（2017年度）に（1）の個別指導（新規個別指導を除く、以下同）を受けた保険医療機関等は4617件（前年度比94件増）で、内訳は、▼医科1628件（同27件増）▼歯科1314件（同10件減）▼薬局1675件（同77件増）―となっています。
個別指導を受けた保険医等は1万854人（同1563人増）で、内訳は、▼医師6611人（同1625人増）▼歯科医師1803人（同176人減）▼薬剤師2440人（同114人増）―となりました。
一方、集団的個別指導は1万3224件（同456件減）で、内訳は、▼医科4426件（同204件減）▼歯科4971件（同51件増）▼薬局3827件（同303件減）―となりました。全体では2015年度の水準に戻った格好です。
66医療機関等・保険医等167人に監査を実施、保険指定取り消しは28件・18人
著しいルール違反が疑われる場合には、「監査」によって事実関係が調査されます。その中でルール違反が確認されれば、違反の程度に応じて「保険指定取消」「戒告」「注意」のいずれかの処分が行われます。
昨年度（2017年度）に監査を受けた保険医療機関等は66件（同8件減）あり、内訳は、▼医科25件（同3件減）▼歯科33件（同6件減）▼薬局8件（同1件増）―となりました。一方、監査を受けた保険医等は167人（同96人減）となり、その内訳は、▼医師68人（同35人減）▼歯科医師59人（同61人減）▼薬剤師40人（同増減なし）―でした。医科・歯科で監査件数が減っていることそのものは、「目立ったルール違反が減少している」ことを意味し、好ましいと言えそうです。
ただし監査の結果、ルール違反が確認され「保険指定取消」となった保険医療機関等13件、取消処分が決定する前に自ら保険指定を辞退した分（指定取消相当）15件を合計した「保険指定の資格喪失」件数は28件で、前年度から1件増加しています。内訳は、指定取り消しが、▼医科4件▼歯科9件▼薬局0件―、指定取り消し相当が、▼医科4件▼歯科10件▼薬局1件―という状況です。
また保険指定取消（指定取消相当を含む）となった保険医等は18人（前年度比3人減）で、内訳は、▼医師5人（同1人減）▼歯科医師13人（同1人減）▼薬剤師0人（同1人減）―という状況です。
保険指定取り消しとなった医療機関の事例を見ると、「行っていない診療行為を請求していた」（いわゆる架空請求）、「実際に行った保険診療に、行っていない診療行為を追加して請求した」（いわゆる付増請求）、「保険診療で認められない診療行為を、保険診療を装って請求していた」ものなどがあります。
こうした不正請求については診療報酬の返還請求がなされ、2017年度の返還金総額は71億9888万円（前年度比16億9647万円減）となっています。
このうち、監査による返還金額が3億9709万円（同4996万円減）、適時調査（医療機関等が施設基準等を守っているか確認する調査）による返還金額が36億7539万円（同6億8392億円減）、指導による返還金額が31億2641万円（同9億6257万円減）という内訳です。
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