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GemMed塾 新制度シミュレーションリリース

山形県立中央病院・滋賀県立総合病院・四国がんセンター、通常型の「都道府県がん診療連携拠点病院」へ無事復帰―がん拠点病院指定検討会

2024.2.22.(木)

一部の要件を満たさず「特例型」となっていた山形県立中央病院・滋賀県立総合病院・四国がんセンターの3つの都道府県がん診療連携拠点病院について、今般、すべての要件を充足したことから、「通常型」の都道府県がん診療連携拠点病院への復帰を認める—。

2月21日に開催された「がん診療連携拠点病院等の指定に関する検討会」(以下、指定検討会)で、こういった方針が固められました。近く厚生労働大臣が正式指定を行います。

会津中央病院、横浜医療センターなど4病院を、地域がん拠点病院に新規指定

「日本全国のどの地域に住んでいても、優れたがん医療を受けられる体制を整える」(均てん化)という方針の下、我が国では、高度ながん医療を提供する病院の基準(指定要件)を設け、要件に合致する病院を▼都道府県がん診療連携拠点病院▼地域がん診療連携拠点病院▼地域がん診療病院▼特定領域がん診療連携拠点病院—として指定しています。

また、拠点病院が指定されていない地域では「一定の要件(拠点病院よりも少し緩めの基準)を満たしており、他地域の拠点病院と十分な連携関係が構築できている」病院を「地域がん診療病院」として指定します。

拠点病院等として指定されるには、国の定めた整備基準(指定要件)を満たすことが求められます。この整備基準(指定要件)は2022年8月に見直され、例えば、▼均てん化と集約化のバランスを確保する(希少がん対策などの機能は集約化し、医療の質を高めていく)▼「都道府県やがん医療圏単位」でのBCP(事業継続計画)策定を求める▼地域がん診療連携拠点病院について「高度型」類型を廃止する▼地域がん拠点以外の都道府県拠点・地域がん診療においても、要件をクリアできていない「特例型」を位置づける(いわばイエローカード)▼「保険適用外の免疫療法等」について、実施にとどまらず、「推奨しない」ことを明確化する▼がん相談支援センターの機能強化、アクセス確保などを行う—などの点が注目されます(関連記事はこちらこちらこちらこちらこちら)。

◆がん診療連携拠点病院の指定要件はこちら(厚労省サイト)

がん診療連携拠点病院等の指定要件見直し内容の大枠(がん拠点病院指定検討会1 230119)

がん診療連携拠点病院等の全体像(がん拠点病院指定検討会1 240221)



がん診療連携拠点病院等に指定されるためには、▼各病院で指定要件(整備指針)を満たす→▼都道府県が厚生労働大臣に推薦する→▼厚生労働大臣が、推薦内容・病院から提出された現況報告書(人員配置や実績など)を確認して指定する—という手続きを経る必要があります(実質的な確認を指定検討会で行う)。

こうした流れに沿って、昨年(2023年)4月から新たながん診療連携拠点病院等の指定が行われていますが、「一度指定されれば期間内は安泰」というわけにはいきません。いずれの病院でも人員や患者状況などは流動するため、「毎年の現況報告書」をもとにしたチェックがなされます。その際に「要件の一部を満たせていない」ことが明らかになれば「通常型→特例型」に指定変更することとなり、逆に「要件の一部を満たせていなかったが、クリアできた」ことが判明すれば「特例型→通常型」へ復帰することなども可能です。また、新たに要件を満たして拠点病院等の指定を受けることも認められます。

2月21日の指定検討会では、大きく10の指定見直し内容を議論しました。なお、拠点病院等の名称が類似しているので、ここでは▼都道府県がん診療連携拠点病院を「都道府県拠点病院」▼地域がん診療連携拠点病院を「地域拠点病院」—と呼ぶことにします(地域がん診療病院は名称どおりとします)。
(1)地域携拠点病院・地域がん診療病院の「新規」指定
(2)地域がん診療病院→地域拠点病院への指定変更
(3)地域拠点病院(特例型)→地域がん診療病院への指定変更
(4)地域がん診療病院(特例型)→地域がん診療病院(いわば通常型)への指定更新
(5)地域拠点病院(特例型)→地域拠点病院(いわば通常型)への指定更新
(6)都道府県拠点病院(特例型)→都道府県拠点病院(いわば通常型)への指定更新
(7)地域拠点病院→地域拠点病院(特例型)への類型見直し
(8)「地域における医療体制に大きな影響がある場合」の個別審議
(9)拠点病院等の移転
(10)がん医療圏の再編



まず(1)は、これまで拠点病院に指定されていたなかった病院について、指定要件をすべてクリアしたことを受け、都道府県から「新規に地域拠点病院等にしてほしい」との申請があったものです。次の5病院が推薦され、いずれも「同一医療圏に別の地域拠点病院があるが、新規指定を行うことで、複数の地域拠点病院が連携して地域住民により適切かつ高度ながん医療提供が認められる」と判断され、「地域拠点病院として指定する」ことが了承されました。

【地域拠点病院】
▽会津中央病院(福島県)
▽横浜医療センター(神奈川県)
▽松波総合病院(岐阜県)
▽川崎医科大学総合医療センター(岡山県)

【地域がん診療病院】
▽四国中央病院(愛媛県)

なお、福岡県からは「福岡徳洲会病院」を新たに地域拠点病院に指定してほしいとの申請がありましたが、「要件の一部(相談支援に携わる者の研修の受講)が満たされていない」「すでに福岡大学筑紫病院が地域拠点病院として指定され、そちらに要件上の問題はない」ことから、指定は見送りとなっています。

新規指定の場合には「要件をすべて満たしていなければならない」という厳格なルールが定められており、他の案件に関連して、指定検討会委員からは「都道府県は拠点病院等の指定に関するルールを十分に理解すべき」との苦言が呈されています。

みやぎ県南中核病院が、地域がん診療病院から「地域がん拠点病院」に昇格

また(2)は「地域がん診療病院→地域拠点病院」へのアップグレードを認めるものです。上述のように地域拠点病院には人員や診療実績などの厳しい基準が設けられていますが、人口の少ない地域では「医療人材の確保」や「症例、手術実績などの確保」が困難です(仮に人を確保できたとしても、症例数が少なければ診療報酬収益を十分に得られず、経営が困難となってしまう)。そこで、基準を緩めた地域がん診療病院が認められてますが、今般、病院・都道府県の双方の努力が実り、「厳しい基準のクリア→アップグレードの実現」につながったと考えられます。

▽みやぎ県南中核病院(宮城県)

地方では病理医や放射線治療医の確保が極めて困難、全国的な専門医派遣の仕組みが必要

他方、(3)は「一部要件をクリアできていなかった地域拠点病院(特例型)」が、やむなく「地域がん診療病院」にダウングレードするものです。

特例型は、基準の一部を満たせなくなった場合の、いわば「1年間の猶予措置」であり、1年の間に当該要件を何とかクリアして「いわば通常型への復帰」を目指さなければなりません。1年を経過しても当該要件をクリアできなかった、あるいは、別の要件未充足が生じてしまった場合には、「可能であれば別の類型に移る(ダウングレードする)」、「別の類型に移れない場合には拠点病院等の指定が更新されない」(=一般病院となる)という厳しい対応がなされます。

今般、次の11病院が、「特例型の地域拠点病院→地域がん診療病院」にダウングレードすることが了承されました。
▽王子総合病院(北海道)
▽岩手県立釜石病院(岩手県)
▽岩手県立久慈病院(岩手県)
▽岩手県立宮古病院(岩手県)
▽岩手県立大船渡病院(岩手県)
▽岩手県立二戸病院(岩手県)
▽黒部市民病院(富山県)
▽彦根市立病院(滋賀県)
▽兵庫県立丹波医療センター(兵庫県)
▽周東総合病院(山口県)
▽大分県済生会日田病院(大分県)

個別病院について「どの要件をクリアできなかったのか」は明示されていませんが、厚労省は▼専従・常勤の病理診断に携わる専門的な知識・技能を有する医師▼専任・常勤の放射線診断に携わる専門的な知識・技能を有する医師▼専従・常勤の放射線治療に携わる専門的な知識・技能を有する医師—の配置要件をクリアできなかった病院が多い旨を紹介しています。

かねてから放射線治療医や病理医の確保が地域で非常に困難なため、これまでにも「遠隔病理診断やD to P with Dを活用して、医師の実配置要件を緩和できないか」という議論も行われていますが、例えば「病理医は診断のみならず病理解剖にも携わらなければならない」「放射線治療も実際の患者と相対して実施するものでオンライン実施は難しい」と判断されています。

この点について唐澤久美子構成員(東京女子医科大学放射線医学講座放射線腫瘍学分野教授・基幹分野長)は、「関連学会へ『専門医の派遣』を要請するような全国規模の仕組みが必要である。都道府県・病院の努力ではどうにもならないところまで来ている。また、診療報酬上、M000【放射線治療管理料】の『4強度変調放射線治療(IMRT)』取得の施設基準として『放射線治療を専ら担当する常勤の医師の2名以上配置』を求めているが、これも大きなネックとなっている。この基準の見直しが必要である」と提案しています。

専門人材確保の困難さは今後も厳しさを増すと考えられ、がん拠点病院等の整備指針(指定要件)はもちろん、診療報酬の施設基準もセットで「どう考えていくのか」を詰めて議論していく必要があるでしょう。

要件未充足であった特例型病院の多くが、努力により「通常型」に復帰

また、(4)は「特例型の地域がん診療病院」(要件一部未充足)→「いわば通常型の地域がん診療病院」(要件をすべてクリア)へ復帰するものです。次の6病院が都道府県と協力し、要件をすべて満たせています。

▽平鹿総合病院(秋田県)
▽由利組合総合病院(秋田県)
▽長野県立木曽病院(長野県)
▽高梁中央病院(岡山県)
▽あき総合病院(高知県)
▽沖縄県立八重山病院(沖縄県)



また(5)では、同様に「特例型の地域拠点病院」(要件一部未充足)→「いわば通常型の地域拠点病院」(要件をすべてクリア)へ復帰するもので、次の10病院が都道府県と協力し、要件をすべて満たせています。

▽帯広厚生病院(北海道)
▽秋田厚生医療センター(秋田県)
▽公立藤岡総合病院(群馬県)
▽自治医科大学附属さいたま医療センター(埼玉県)
▽深谷赤十字病院(埼玉県)
▽国民健康保険小松市民病院(石川県)
▽公立那賀病院(和歌山県)
▽津山中央病院(岡山県)
▽愛媛大学医学部附属病院(愛媛県)
▽人吉医療センター(熊本県)



ところで、▼山形県立新庄病院(専従常勤の放射線治療医、病理医の配置が充足できず)▼岩手県立胆沢病院(専従常勤の病理医の配置が充足できず)▼岩手県立中部病院(専従常勤の病理医の配置が充足できる)—の3病院も「地域拠点病院への復帰」を希望していましが、「要件充足ができてない」ことから、当然、それは認められず、「地域がん診療病院へのダウングレード」とする方向で意見が固められました。上記と同様に「都道府県は拠点病院等の指定に関するルールを十分に理解すべき」との苦言が呈されています。



さらに、(6)も同様に「特例型の都道府県拠点病院」(要件一部未充足)→「いわば通常型の都道府県拠点病院」(要件をすべてクリア)へ復帰するもので、次の3病院が都道府県と協力し、要件をすべて満たせています(関連記事はこちら)。

▽山形県立中央病院(山形県)
▽滋賀県立総合病院(滋賀県)
▽四国がんセンター(愛媛県)



後述するように「一度、拠点病院等からドロップし始めると、どんどん厳しい状況に陥ってしまう」可能性がある中、このように「復帰」を果たした病院では相当な努力をされたものと考えることができます。

病理医・放射線治療医確保が難しく、釧路労災病院など3病院が特例型に

一方、(7)は「要件の一部を満たせなくなったため、通常型の地域拠点病院→特例型の地域拠点病院への類型変更」を行うものです。次の3病院が該当します。

▽釧路労災病院(北海道):専従常勤の病理医の配置が未充足
▽岩手県立磐井病院(岩手県):専従常勤の病理医の配置が未充足
▽大阪南医療センター(大阪府):専従常勤の放射線治療医の配置が未充足

「1年間の間に病理医・放射線治療医を確保する」ことが求められますが、容易でないことは上述のとおりです。

1年間で専門医の確保ができない場合には、「可能であれば別の類型に移る(ダウングレードする)」、あるいは「別の類型に移れない場合には拠点病院等の指定が更新されない」(=一般病院となる)という厳しい対応がなされます。

とりわけ3病院のうち釧路労災病院(北海道)と大阪南医療センター(大阪府)では、同一医療圏に「他の地域拠点病院が存在する」ため、「地域がん診療病院へダウングレードする」という選択はできません(地域がん診療病院は、地域拠点病院のない地域にしか設置できない)。2病院にとっては非常に厳しい状況と言えます。



ところで、がん診療連携拠点病院の整備指針では「従前認めていた『医療圏の医師数が概ね300人を下回る場合の専門医配置に関する特例』は原則として認めないが、地域医療体制に大きな影響がある場合には、都道府県全体の医療体制の方針等を踏まえて指定検討会で個別に判断する」とのルールが設けられています。

このルールに基づき、(8)として「市立三次中央病院(広島県)において、『専従常勤の放射線治療医の配置』要件を充足できていないが、特例型の地域拠点病院とする」ことが認められています。地域の特殊事情に配慮した救済措置と言えます。



このほか次のような点も2月21日の指定検討会で了承されました。

▽(9):地域拠点病院である「近畿大学病院」が2025年11月1日に、現在の「南河内医療圏」から「堺市医療圏」へ移転する
→これに伴い「移転後にも要件充足できるのか」(見込み)、「移転後に要件充足できているのか」(実績)を指定検討会で確認することとする

拠点病院等が移転した場合の要件充足審査について(がん拠点病院指定検討会2 240221)



▽(10):2024年度から新たな医療計画、都道府県がん対策推進計画がスタートし、「がん医療圏」が見直されるケースも想定される(関連記事はこちら
→その場合、次のように考えることとする
▼拠点病院等の指定期間中にがん医療圏の見直しが行われた場合には、従前の指定が有効に継続されるものとする
▼医療圏見直し「後」に初めて提出される現況報告書に基づき、見直し後のがん医療圏に基づく指定を受ける



これまで見てきたように、地方のがん診療連携拠点病院等では「専門医の確保」(とりわけ病理医、放射線治療医等)に非常に苦慮している実態が浮き彫りになっています。唐澤構成員のほかにも、「人材確保の難しさも考慮した指定基準(整備指針)作りも検討する必要がある」(成田友代構成員:東京都保健医療局技監)、「一度、拠点病院等からドロップしてしまうと、さらに人材確保が困難になる。応援策を考える必要がある」(泉並木構成員:日本病院会副会長)、「非常勤への要件緩和や、D to P with Dの活用などをより積極的に考えるべき」(黒瀨巌構成員:日本医師会常任理事)といった声が出されています。

2024年度診療報酬改定では「都道府県拠点病院の特例型、地域がん診療病院の特例型も『低い』がん拠点病院加算を取得する」ことが明示されています。また、「がん診療連携拠点病院」の、いわばブランドは「患者の確保」「医師の確保」にとっても極めて重要であり、泉構成員の指摘するように「一度、拠点病院等からドロップし始めると、どんどん厳しい状況に陥ってしまう」状況にあります。今後の重要検討事項の1つと言えるでしょう。

なお、村本高史構成員(サッポロビール株式会社人事部プランニング・ディレクター)からは「一部の病院では、がん診療連携拠点病院等に求められるカンファレンスについて、2024年4月からの勤務医時間外労働上限規制(いわゆる医師働き方改革)を見据えて、『業務・労働』ではなく『自己研鑽』としている動きもあると聞く。がん診療連携拠点病院に限らず、カンファレンスは極めて重要であり、好ましい動きとは言えないのではないか」との指摘も出ています。こちらも、2024年4月以降の動きをしっかり注視していく必要があります。



診療報酬改定セミナー2024MW_GHC_logo

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