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不正請求等で21件・14人の医師等が「保険指定取り消し」等の処分、診療報酬46億円強を返還―2023年度指導・監査

2025.1.29.（水）

2023年度に個別指導を受けた保険医療機関等は前年度から2.7％減の1464件―。

また、監査を受けた保険医療機関等は▼医科：22件▼歯科：22件▼薬局：2件―の合計46件で、前年度から11.5％減少した―。

監査の結果、保険指定取り消し処分などを受けた医療機関等は21件（前年度から3件減）、医師等は14人（同増減なし）となった—。

なお、監査の結果、返還された診療報酬は合計で46億2338万円（前年度から26億5077万円増）となっている―。

こうした状況が、1月28日に厚生労働省が発表した2023年度の「保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」から明らかになりました（厚労省のサイトはこちら）（関連記事はこちら（2022年度）とこちら（2021年度）とこちら（2020年度）とこちら（2019年度）とこちら（18年度）とこちら（17年度）とこちら（16年度）とこちら（15年度）とこちら（14年度）とこちら（13年度））。

1 個別指導、1464施設の保険医療機関等・4435名の医師等に実施
2 46施設の医療機関等・88名の保険医等に監査を実施、保険指定取りは21件・14人

個別指導、1464施設の保険医療機関等・4435名の医師等に実施

保険証（被保険者証）やマイナンバーカードを提示して医療を受ける場合、我々患者は年齢・収入により、かかった医療費の1－3割を負担するのみで済みます。残りの9－7割は他者（医療保険者や国、自治体）が負担しています。

このように保険診療は、▼公費（税金）▼保険料▼患者の一部負担―の財源を組み合わせて成り立っており、我々国民（医療保険の加入者）は「ケガや病気の際に、普段から皆が納めたお金」の支援により、低廉な負担（1―3割負担）で良質な医療を受けられます。したがって財源（医療費）の配分は「適正」に行われなければなりません。

この適正配分のためのルール（「診療 → レセプト請求 → 支払い」に関するルール）が健康保険法、療養担当規則、診療報酬点数表などで厳格に定められているのです。このルールに従わない保険医療機関や保険医は、「皆が納めたお金（医療費）を不正に受給している」こととなりペナルティが科されます。最も重いペナルティとしては保険指定の取り消し、つまり「保険診療からの退場命令」となっています。

厚労省は、保険医療機関等がこうしたルールを遵守しているかどうかを定期的に確認し、違反などが疑われる場合には、指導や監査を行っています。

「指導」には次の3種類があります。
（1）集団指導：新規に保険指定を受けた医療機関や医師などを対象に、保険ルールを説明する講習会
（2）個別指導：違反などが疑われる医療機関を呼び出し、面接懇談方式で、保険ルールを遵守するよう指導する（新規に保険指定を受けた医療機関を対象とする「新規個別指導」もある）
（3）集団的個別指導：保険請求金額が高額な医療機関を一定の場所に集め、簡便な面接懇談方式で、保険ルールを遵守するよう指導する

昨年度（2023年度）に（2）の個別指導（新規個別指導を除く、以下同）を受けた保険医療機関等は1464件で、前年度から41件・2.7％の減少となりました。

内訳は、▼医科：525件（前年度比20件・3.7％増）▼歯科：512件（同21件・3.9％減）▼薬局：427件（同増減なし）―となっています。

また、個別指導を受けた保険医等は4425人で、前年度から424人・10.6％増加しています。内訳は、▼医師：2774人（前年度比1190人・75.1％増）▼歯科医師：990人（同535人・35.1％減）▼薬剤師：661人（同231人・25.9％減）―となりました。

一方、集団的個別指導は、2020年度にはコロナ感染症拡大を避けるために「ゼロ件」となっていましたが、21年度から感染対策を十分に行ったうえで再開。23年度には、全体で1万568件（前年度に比べて4730件・30.9％減）で、内訳は▼医科：3421件（同2205件・39.2％減）▼歯科：3775件（同1393件・27.0%減）▼薬局：3772件（同733件・16.3％減）―という状況です。

2023年度の指導等の状況

46施設の医療機関等・88名の保険医等に監査を実施、保険指定取りは21件・14人

著しいルール違反が疑われる場合には「監査」によって事実関係が調査されます。その中でルール違反が確認されれば、違反の程度に応じて「保険指定取消」「戒告」「注意」のいずれかの処分が行われます。

昨年度（2023年度）に監査を受けた保険医療機関等は46件で、前年度に比べて6件・11.5％減となりました。内訳は、▼医科：22件（前年度比2件・10％増）▼歯科：22件（同7件・24.1％減）▼薬局：2件（同1件・33.3％減）―となっています。

また監査を受けた保険医等は88人で、前年度に比べて2人・2.2％減となりました。内訳は、▼医師：41人（前年度比10人・32.3％増）▼歯科医師：35人（同9人・20.5％減）▼薬剤師：12人（同3人・20.0％減）―でした。

また、監査の結果、重大なルール違反が確認され「保険指定取消」となった保険医療機関等は8件（前年度から2件増）、取消処分が決定する前に自ら保険指定を辞退した分（指定取消相当）は13件（同1件減）で、両者を合計した「保険指定の資格喪失」件数は21件（同3件増）となりました。

内訳を見ると、指定取り消しは▼医科：5件（前年度比1件増）▼歯科：3件（同1件増）▼薬局：0件（同増減なし）—、指定取り消し相当は▼医科：6件（同3件増）▼歯科：6件（同1件減）▼薬局：1件（同1件減）―という状況です。

また保険指定取消・取消相当となった保険医等は14人（前年度比増減なし）で、内訳は、指定取り消しで▼医師：5人（同増減なし）▼歯科医師：8人（同2人増）▼薬剤師：ゼロ人（同増減なし）、取り消し相当で▼医師：ゼロ人（同増減なし）▼歯科医師：1人（同1人減）▼薬剤師：ゼロ人（同1人減）―となっています。

依然として「重大なルール違反」が一定数存在しています。医療費財源は、上述したように「皆が病気・ケガのために備えて納めている」ものです。ルール違反により、多く配分を受けようと考えることは厳に慎まなければなりません。

保険指定取り消しとなった医療機関の事例を見ると、「施設基準を満たしていない入院料を請求していた」、「行っていない診療行為を請求していた」（いわゆる架空請求）、「実際に行った保険診療に、行っていない診療行為を追加して請求した」（いわゆる付増請求）、「保険診療で認められない診療行為を、保険診療を装って請求していた」などがあります。こうした不正請求については診療報酬の返還請求がなされ、2023年度の返還金総額は46億2338万円（前年度から26億5077万円増）となりました。

返還の内訳は、監査による返還金額が7391万円（前年度比7892万円減）、適時調査（医療機関等が施設基準等を守っているか確認する調査）による返還金額が31億9557万円（同23億9212万円増）、指導による返還金額が
13億5390万円（3億3758万円増）となっています。

保険指定取り消し等の端緒（きっかけ）は、▼保険者や医療機関の従事者、患者等からの情報提供：18件（前年度比6件増）▼警察の摘発など：3件（同3件減）―となっています。

2023年度の監査等の状況

保険者の多くは、加入者に向けて「あなたの今月の医療費は●●円です」という通知（医療費通知）を行っています。冒頭に述べた「医療費の財源は国民全員のお金であり、適正な受診が求められる（はしご受診などの、いわゆるドクターショッピングは好ましくない）」という注意喚起の役割を果たします。それと同時に、医療費通知を見た加入者が「私は、今月はこの医療機関にかかっていない。なぜ医療費が発生しているのか」「私は医療機関にはかかったが、このような高額医療は受けていない」などという具合に不正請求を発見する重要なツールにもなっています。「情報公開」が様々な面で重要であることを確認できます。