DPC機能評価係数II、「高齢化に伴う患者構成の変化」などに対応した計算式に見直してはどうか—入院・外来医療分科会（3）
2023.4.25.（火）
DPCの機能評価係数IIが高い病院では、係数本来の目的に沿った取り組みを行っていることや、病院独自の優れた取り組みを行っている—。
ただし、「高齢化に伴う患者構成の変化」により、本来の趣旨とは異なる形で「係数が高くなっている」ケースもあるようだ—。
4月24日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（中央社会保険医療協議会の下部組織、以下「入院・外来医療分科会」）では、こうした報告も行われました（2023年度におけるDPC機能評価係数IIの分布状況等に関する記事はこちら、機能評価係数IIの上位・下位各50病院の取り組みに関する記事はこちら）。
委員からは「DPC係数の計算方法が時代遅れになっている可能性もある」との指摘も出ています。
目次
保険診療係数の低いDPC病院、「要介護高齢者を多く受け入れている」ケースも多い
DPC制度においては「極端に医療資源投入量の少ない（あるいは多い）、極端に平均在院日数の短い（あるいは長い）病院が存在する」ことが従前より大きな問題となっています。
DPC点数などは「DPC病院全体の平均」として定められるため、例えば「不当に、極端に医療資源投入量を少なくしている病院」があれば、平均値＝DPC点数が下がり、「十分な収益を得られない」病院が多数出てしまいます。このように、上述した極端な病院の存在は「DPC全体に影響を及ぼしてしまう」のです。
このため2018・20・22年度改定のそれぞれにおいて、医療資源投入量や平均在院日数の側面から「DPCに相応しくない病院をあぶり出す」試みが行われてきましが、なかなか明確な解が見いだせない状況が続いています（関連記事はこちら）。
2024年度の次期診療報酬改定に向けては、医療資源投入量や平均在院日数ではなく、言わば「DPC病院の頑張り度合い」を評価する機能評価係数IIに着目。各係数が「非常に高い病院」と「非常に低い病院」を抽出し、「どのような取り組みを行っているのか」「どのような地域特性があるのか」などを詳しく見ていく、さらに「極端な病院からヒアリングを行う」という特別調査が実施されました。
係数ごとに「上位・下位病院の特性」「極端な病院の状況」を見てみましょう。
別稿でも述べたとおり、DPC包括部分の収益を高める（＝経営安定につながる）ためには、機能評価係数IIの向上が必要となります。ただし、機能評価係数IIは「相対評価」であるため、「自院だけで闇雲に取り組んだ」としても、その結果が係数で評価されるとは限りません。機能評価係数IIが高く「優れた取り組み」を行っている他院の状況を伺い参考にする、機能評価係数IIの低い病院を「他山の石」と捉え、自院の取り組みを振り返ることが、極めて重要となります。
また、上述のように「極端な病院」については「DPC制度への参加が望ましいのか」という疑問が投げかけられている点にも留意が必要です。
まず保険診療係数は、提出データの質や医療の透明化、保険診療の質的向上など「医療の質的な向上を目指す取り組み」を評価するものです。「部位不明・詳細不明コード」の使用割合が多かったり（10％以上）、未コード化傷病名の割合が多かったり（2％以上）する場合などには減算が行われます。
この係数が低い病院には、「部位不明・詳細不明コードの『認識が薄い医師』が登録した病名のままでコーディングしていた」「担当者が DPC（ICD コーディング）の知識の習得ができていなかった」「データ提出の際に十分な確認を行えていない」という特徴があります。別稿でも述べたように「データの精度向上に向けて診療情報管理士を確保する」「院内全体でDPCへの理解を深める」などの対応が極めて重要であることを再認識できます（関連記事はこちら）。
また、「細菌検査を実施しても菌の断定ができない肺炎、尿路感染症高齢者の入院が多く、詳細不明コードが多くなってしまう」「高齢者の『心不全』入院が比較的多く、DPC コーディングテキストで推奨されている原疾患でのコーディングに結びつかない場合もある」「高齢入院患者が多く、詳細な検査を実施しない、希望されない方が多い」「廃用症候群リハビリテーションを行う症例が多く、廃用症候群のコーディングをせざるを得ない」という状況も明らかになりました。
中医協、社会保障審議会・介護給付費分科会の意見交換会でも議論されている「高齢者の急性期入院をどこで受け入れるか」（地域包括ケア病棟等で受け入れるべきか、急性期病棟で介護力を強化すべきか）という議論とも絡み、2024年度改定の最重要ポイントの1つにすべきと中野惠委員（健康保険組合連合会参与）は強調しています（関連記事はこちら）。
「一度DPC病棟で受け、すぐさま回復期に転院させる」ことで効率性を上げられる？
また効率性係数は、在院日数短縮の努力を評価するものです。在院日数の延伸には「ADLの低下」「認知機能の低下」「院内感染のリスク増大」「経済損失」「日常生活への復帰遅れ」といった弊害があり、急性期入院医療においてはもちろん、すべての入院医療分野において「在院日数の短縮」を進めることが強く求められます。
効率性係数が高い（＝在院日数が短い）病院には、専門病院・子ども病院などを除けば、▼急性期治療終了後・病状安定となった患者を、院内の地域包括ケア病棟へ転棟させ、ベッドの空いた急性期病棟へ他の急性期患者の入院を受け入れている▼後方支援を強化し、退院調整を進めている▼「自院の専門外」と判断された場合には早期に専門病院に転院させる▼クリニカルパスを適切に使用している▼術後せん妄予防の積極的な運用、疼痛管理に関する積極的な取り組みを行っている▼在院日数短縮の対する職員の意識の高さが浸透している—などの特性があります。大いに参考にできる意見です。
また、極めて効率性係数が高い（＝極めて在院日数が短い）病院からは「急性期病床の規模に比較し多くの予定外入院（緊急入院）を受け入れており、『常に急性期病床を空けておく』必要がある。このため早期の地域包括ケア病棟への転棟、退院を目指した結果、在院日数が短くなった」という声も出ています。
一方、効率性係数が低い（＝在院日数が長い）病院には、▼整形外科単科病院で「院内転棟」ができず、また専門性の高い医療を提供しており「他院への転院」も難しい▼退院調整が困難である▼患者の高齢化により退院調整が難しい▼時期によっては「院内転棟待ち」になり、入院が長期化することがある▼退院後に継続してリハビリテーションを行える病院が限られており、退院が難しい▼「手術から自宅（在宅）まで」を担っている患者が多い▼在宅復帰に至るまでの治療を視野に入れた治療を目指しているため、意図的な在院日数減少策は採用していない—という特性があるようです。
「地域の医療資源」が乏しく、「回復→退院」を促せない病院が少なくないようです。
また、極端に効率性係数が低い（＝極端に在院日数が長い）病院からも「地域唯一の救急告示病院として、急性期医療から慢性期医療まで幅広く患者を受け入れている」「地域包括ケアシステムにおける拠点として近隣の高齢者施設の協力施設にもなっている」などの声がきかれました。「入院日数が長くなりがちな症例を受け入れざるを得ない」という地域の状況が伺えます。
「在院日数の長い病院はDPCに相応しくない」と判断すべきか、「地域の実情」を踏まえて在院日数・効率性を考えていくべきか、非常に難しい論点です。さらなるデータ（2023年度にもDPC特別調査を実施）を踏まえ、「効率性の在り方」を考えていく必要があるでしょう。
なお、この点について牧野憲一委員（旭川赤十字病院院長、日本病院会常任理事）は、「高齢化に伴って、要介護高齢者の急性期入院（DPC病棟への入院）が増加する中で、効率性係数・指数の計算方法が時代に合わなくなってきている可能性がある」との議論が下部組織（DPC／PDPS等作業グループ）で行われたことを報告しました。
例えば、要介護高齢者が「急性期のDPC病院にいったん入院」→「すぐさま回復期機能を持つ病棟・病院に転棟・転院」した場合には、当該患者の在院日数は「極めて短く」なり、効率性を上げることが可能でしょう。この場合「すぐさま回復期機能病院のうつることは望ましい」とも考えられますが、「患者の容体にもよるが、DPC病院に一度入院させる必要があるのか？効率性を上げるためだけにDPC病院に入院させているのではないか」と思われるケースもあるようです。こうした「DPCでのワンクッション」は前回2022年度改定でも問題視されており、今後も検討テーマの1つになりそうです（関連記事はこちら）。
大規模な総合病院でなくとも、地域連携の強化で複雑性を上げる余地がありそうだ
複雑性係数は、1入院当たり医療資源投入の観点から見た患者構成を評価するもので、誤解を恐れずに言えば「DPC点数の高い傷病」患者を積極的に受け入れる病院が高く評価されます。「DPC点数の高い傷病」には、複雑な検査の実施や高額な医薬品投与が必要となる「重篤な疾患」（一般的に医療資源投入量が多くなる）が該当し、「難しい傷病の患者を多く受け入れている病院」が高く評価されていると言えるでしょう。
この係数が高い病院には「医療資源投入量の大きな手術や治療を積極的に行う」という特性が目立ちますが、ほかに▼「地域との連携」が活発である（困難疾病の紹介が多い）▼基幹病院として認知されており、近隣の医療機関や施設からの紹介が多い▼24時間365日救急・時間外患者を受け入れる体制を整えている▼地域の中核病院であり、救急患者、基礎疾患のある高齢者、周囲の高齢者施設からの診療依頼を多く受け入れている—などの声が聞こえてきます。
一方、複雑性係数が低い病院でも「地域の医療機関や高齢者施設などと連携」を深める、難易度の高い症例の紹介を受けることで、一定程度、複雑性を高める余地がありそうです。
救急医療係数の高い病院では、人員配置や構造設備などで相応の努力をしている
救急医療係数は、救急医療（緊急入院）患者の治療に要する資源投入量の乖離を評価するものです。救急患者の「入院初期に多くの検査を実施して傷病名等を確定する、入院初期の多くの処置等を行う救命する」という特性から「実際の医療資源投入量＞DPC点数」という事態が生じ、これを係数でカバー・補填するものと言えます。
この係数が高い病院には、▼救急外来患者の受け入れ体制を常備し、様々な領域の患者を広く受け入れている▼地域に夜間休日の救急診療を行っている医療機関が少なく、救急搬送の受入率や救急搬送からの入院率が高くなっている▼医師、看護師の増員、ICU・HCU・一般病床を増床し重症患者受け入れ体制を強化している（結果、緊急手術の実施件数が増加）▼救急医療管理加算の算定対象となる状態の脳卒中や手術を伴う外傷の患者が多い▼造影 CT検査など、重篤な疾患が想定される患者に対する早期の医療資源投入が大きい▼早期退院を目指し、入院後すぐの検査・治療・手術を行う運用をしている—といった特性があります。相応の努力をしている状況を再確認できます。また、極端に救急医療係数が高い病院では「多くの救急車を受け入れている」「救急患者受け入れのために、入院時から速やかに退院調整を開始し、回転率を上げるよう努力して いる」ことも分かりました。
一方、救急医療係数の低い病院には、▼予定入院が多いため、救急患者を受け入れる空床が少ない▼設備の老朽化や人員の問題から救急患者の受け入れ・手術対応が困難である▼医師の働き方改革により救急体制の充実が難しい▼かかりつけ患者のみ救急受診対応している—など、救急患者受け入れに「消極的」な状況が伺えます。
また、「2次救急であり、救急医療管理加算の対象となる患者は搬送されるものの、早期・短期に集中的治療が必要な患者が少ない」「患者の多くが高齢者であり、機能や生命予後を優先した患者の身体的負担が少ない検査や治療を提案している」「小児専門病院であり、救急時に使用する薬剤量等の医療資源が成人と比較して少ない」「救急医療管理加算の算定対象となる患者が増えにくい」という声も聞こえてきます。
さらに救急医療係数が極端に低い病院では「近隣に急性期病院が多く、救急患者受け入れの競合が激しい」「緊急手術やカテーテル検査・治療等、入院後に医療資源を十分に投入できる疾患の受け入れができておらず、救急医療管理加算が算定できていない」という状況にあるようです。
別稿でも述べましたが、「救急医療は急性期医療の根幹である」点を十分に考慮したうえで、地域医療機関と協議を行い、「自院が救急医療においてどのような役割を果たすのか」を明確化することが重要でしょう。地域との協議で「救急医療は他院に委ね、自院では予定入院に専念する」ことが合意された場合には、「救急医療係数以外の、他の係数引き上げに注力する」という選択もあり得ます。
地域医療係数、地域の基幹病院で高い傾向にあるが、別の苦悩もある
地域医療係数は、▼医療計画の「5疾病5事業等」における急性期入院医療の評価【体制評価指数】▼地域の患者をどれだけ診ているかの評価【定量評価指数】―を組み合わせるものです。
5疾病5事業等を積極的に担い、地域住民・患者に支持されている病院とは、つまり「地域医療への貢献度合いが高い」と考えられ、これを係数として評価するものです。
今般の特別調査からは、本係数が高い病院には、▼公的病院としての役割が多岐にわたる▼地域の中核病院であり、５疾病５事業等における急性期入院の役割を担っている▼医療圏で最大規模の医療機関である▼2次医療圏で唯一の総合病院である▼小児急患センターを併設している▼地域に小児入院を診られる病院が他にない—など、「地域で極めて重要な役割を果たしている、地域に欠かせない」病院であることが伺えました。
また、極めて本係数が高い病院には、救急、災害医療、周産期医療などの中核機能を担っており、他医療圏までカバーしている分野もある特性の一方で、「地域事情から急性期機能以外に、回復期や外来機能も持つ必要がある」という問題点も示されています。地域、とりわけの地方に位置する基幹病院ならではの苦悩が伺えます。
一方、本係数が低い病院には、▼専門病院、単科病院のため評価項目に該当しにくい▼2次医療圏内に急性期病院が多数ある▼近隣に公的急性期病院がある—などの事情があるようです。
これらの病院には「中核病院と連携」することで間接的に5疾病5事業に協力しているという側面がありますが、係数での評価はなされません。こうした「間接的な貢献」をどう評価していくかも将来のDPC改革において重要論点の1つになってきそうです。
今後、本年度（2023年度）にも行われるDPC特別調査（項目などは今後詰めていく）の結果、他の入院医療に関するデータなども踏まえながら、「DPC制度の在り方」「DPCに相応しくない病院のあぶり出し」などを検討していくことになります。そこでは、これまでに続き「DPCに相応しくない病院の退出ルール」なども検討される可能性があります。ただし山本修一委員（地域医療機能推進機構理事長）は「地域特性なども十分に勘案する必要がある」との考えを示しており、今後、どのような方向に議論が進むのか注目を集めます。
なお、「診断群分類」（14桁のDPCコード）の精緻化を目指し、入院・医療分科会の下部組織である「DPC／PDPS等作業グループ」に、「MDC毎技術班」を設けることも決まりました。組織・体制上の設置であり、「医学・医療の専門家が診断群分類の精緻化を目指した技術的検討を行い、厚労省等に提案する」という運用には変更がありません。
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