支払基金の支部を全都道府県に置く必要性は乏しい、集約化・統合化の検討進めよ—規制改革会議
2017.4.27.（木）
厚生労働省の「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会」が昨年（2016年）末にまとめた報告書では、社会保険診療報酬支払基金の都道府県支部を集約化・統合化すべきについて両論併記とされたが、レセプトのオンライン審査が可能になっており、47都道府県すべてに支部を設置して事務を担う必要性は乏しい。集約化・統合化の実現に向けて、引き続き検討を進めるべきである—。
政府の規制改革会議は25日、このような意見をまとめ、厚労省に指示しました（規制改革会議のサイトはこちらとこちら）。
オンライン審査が可能な現在、全都道府県に支部を置く必要性は乏しい
社会保険診療報酬支払基金（支払基金）は、被用者保険（健康保険組合や協会けんぽ、共済組合）のレセプトを審査し、医療費を支払う役割を担っています。
しかし、規制改革会議は現在の支払基金には、審査事務体制が非効率であり、かつ統一化されていないため、例えば「審査基準に不合理な地域差がある」といった問題点があることを指摘。昨年（2016年）2月に▼医師関与の下で、全国統一的かつ明確な判断基準を策定する▼支払基金の業務を点検し、不要・非効率な業務を削減する▼審査・支払について民間企業などの活用を検討する▼「支払基金が担うことが適切な業務」があれば、具体的な組織・体制等の在り方（体制、業務範囲、法人形態、ガバナンス体制、事務費負担など）を検討する―よう、厚労省に指示しました（関連記事はこちら）。
厚労省は「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会」を設置し、昨年（2016年）末に、▼支払基金のシステム刷新計画を全面的に見直し、2020年度中に新システムを実施する▼審査支払機関（支払基金と国民健康保険団体連合会）のコンピュータチェックルールを公開し、レセプト請求前に医療機関でのチェックを可能とする—ことなどを柱とする報告書をまとめました（厚労省のサイトはこちら）。
ただし、47都道府県における支部の職員体制・規模については、「必要最小限のものに縮小する」という点で構成員の意見が一致したものの、「集約化・一元化など抜本的な見直しを求める意見」と「現行の47都道府県における支部の継続を求める意見」との両論があったことを併記するにとどめました。また審査の一元化についても、「積極的に進めるべき」との意見と「困難である」との意見の双方があったことを明記にするにとどめています。
この報告書に対し、検討を指示した規制改革会議は「結論が出ていない」と指摘。支払基金の支部体制については、「レセプトの電子化が完了し、オンライン審査が可能になったにもかかわらず、全都道府県に支部を設置して事務を担う必要性は乏しい」と強調し、厚労省に対して、「支部組織の集約化・統合化の実現に向けて、引き続き検討を進め、早期に結論を得る」よう指示しました。
また、審査の一元化についても（1）審査委員会の審査内容を可視化し、地域における具体的な差異の内容を把握する（2）データに基づき、支払基金本部で専門家が議論する体制を整備し、エビデンスに基づいて審査内容の整合性・客観性を担保する—という報告書が提示したステップの「具体的進め方について早急に結論を出す」よう厚労省に指示しました。
支払基金のシステム刷新では、入力ミスなどに医療機関が自ら対処できる機能付与を
このほか規制改革会議は、支払基金のシステム刷新にあたり、次のような要件を満たすよう要望。
▼「レセプト受付」「適切な審査プロセスへの振り分け」「支払い」などの機能ごとに、コンピュータシステムを最適化する
▼必要に応じ、機能ごとの改善などを機動的に行え、保険者による利用や、外部委託などが可能な仕組みとする
▼入力ミスなど専門的審査を待たずに是正できる箇所については、医療機関が自ら対処できるような機能を提供する
▼各種データの形式、付番などを統一化し、それを前提とした相互連携できるデータベースの導入や、そのためのレセプト様式の再設計を行う
▼現在の「地域ごとに独立して構築する」機能を前提せず、必要な地域差を精査の上最小化し、できるだけ同一のコンピュータシステムで処理できる範囲を拡大する
▼システム構築にあたり、府省横断的にITシステムの企画立案に関与する政府CIOと連携し、その評価を受けながら推進する
厚労省は、有識者検討会の報告書を受けて（1）業務効率化（支払基金改革）（2）ビッグデータ活用（医療・介護レセプトの連携など）―のそれぞれについて工程表の基本方針を今春（2017年4－5月）にも固める方針を示しています。今回の規制改革会議の意見を踏まえ、どのような基本方針（とくに（1）について）がまとまるのか、注目が集まります。
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