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ケアマネ報酬の逓減制、事務職員配置やICT利活用など要件に緩和してはどうか―社保審・介護給付費分科会(3)

2020.11.4.(水)

ケアマネの基本報酬は、利用者数が増加するにつれて低くなる「逓減制」が導入されている。この点、事務職員配置やICT利活用で「ケアマネジメントのキャパシティ」が上がることなどを踏まえて、逓減制の緩和を検討してはどうか―。

手厚い人員配置を行うケアマネ事業所などを【特定事業所加算】として評価されているが、より質の高いケアマネジメントの実現に向けて、報酬体系などを見直してはどうか―。

利用者が医療機関に通院する際、ケアマネが同行して医師と情報連携することが、ケアプランの充実などにとって重要なことを踏まえて、介護報酬で評価を行ってはどうか―。

10月30日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会では、こういった議論も行われています。

ケアマネ報酬の利用者数に応じた逓減制、一定要件の下で緩和してはどうか

介護給付費分科会では、来年度(2021年度)の介護報酬論議が精力的に進められています。10月30日には、介護事業経営実態調査処遇状況等調査の結果報告を受けるとともに、▼施設サービス(介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護医療院等)▼居宅介護支援(ケアマネジメント)―について具体的な見直し内容を討議しました。本稿では「居宅介護支援」に焦点を合わせ、施設サービスの議論は別稿で報じます。

●2021年度介護報酬改定に向けた、これまでの議論に関する記事●
【第1ラウンド】

▽横断的事項▼地域包括ケアシステムの推進▼⾃⽴⽀援・重度化防⽌の推進▼介護⼈材の確保・介護現場の⾰新▼制度の安定性・持続可能性の確保―、後に「感染症対策・災害対策」が組み込まれる)

▽地域密着型サービス(▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護▼夜間対応型訪問介護小規模多機能型居宅介護▼看護小規模多機能型居宅介護▼認知症対応型共同生活介護▼特定施設入居者生活介護―)

▽通所系・短期入所系サービス(▼通所介護▼認知症対応型通所介護▼療養通所介護▼通所リハビリテーション短期入所生活介護▼短期入所療養介護▼福祉用具・住宅改修介護―)

▽訪問系サービス(▼訪問看護訪問介護▼訪問入浴介護▼訪問リハビリテーション▼居宅療養管理指導▼居宅介護支援(ケアマネジメント)―)

▽施設サービス(▼介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)介護老人保健施設(老健)介護医療院・介護療養型医療施設—)

【第2ラウンド】
▽横断的事項
(▼人材確保、制度の持続可能性自立支援・重度化防止地域包括ケアシステムの推進―)

▽地域密着型サービス(▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型訪問介護、看護小規模多機能型訪問介護(以下、看多機)認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護―)

▽通所系・短期入所系サービス(▼通所介護・認知症対応型通所介護、療養通所介護通所リハビリテーション、福祉用具・住宅改修短期入所生活介護、短期入所療養介護―)



介護保険サービスの提供にあたっては、介護支援専門員(ケアマネジャー)が利用者や利用者の家族の状況や意向、居宅の状況などを総合的に勘案して、この利用者には「〇〇サービスを週に何回程度提供すればよいか」というケアプランを作成。さらに定期的に利用者の状況等を確認し、プランのブラッシュアップを行っていくことが求められます。当然、そこでは介護サービス事業者はもちろん、医師や看護師などの医療職からの情報を勘案することも必要となります。このようにケアマネは、要介護者が介護保険サービスを利用する際に「要」の役割を果たしているのです。

したがってケアマネの担当する利用者数があまりに多くなれば、1人1人の利用者のニーズ把握、サービスの効果把握、サービス調整などにかける時間が短くなり、サービスの質が低下してしまうことが懸念されます。そこで、ケアマネ報酬には「ケアマネ1人当たりの利用者数が多くなった場合には、減算を行う」仕組み(逓減制)が導入され、結果として「多くの利用者を抱える」ケースは極めて少数となっています。

ケアマネ報酬は利用者増に伴って低く設定されている(介護給付費分科会(3)1 201030)



この逓減性は「利用者数を増やせない」ことを意味し、結果としてケアマネ事業所(居宅介護支援事業所)の経営を苦しめています。2019年度のケアマネ事業所の収支率は平均マイナス1.6%と「赤字経営」を強いられており、さらに前年度に比べて1.5ポイント「悪化」していることが分かっています。

そこで厚労省老健局認知症施策・地域介護推進課の笹子宗一郎課長は、一定の要件を満たした場合には「逓減制」を緩和してはどうか、との提案を行いました。

一定の要件としては、例えば▼事務職員の配置(事務職員配置により「ケアマネの業務負担が減る」「ケアマネ業務の質が向上する」「より多くの利用者を担当できる」との効果あり)▼ICTの利活用(やはり業務負担につながる)―などが想定されています。

事務職員配置でケアマネが本来業務に集中できる効果がある(介護給付費分科会(3)2 201030)

ICT利活用でケアマネの業務が効率化する効果がある(介護給付費分科会(3)3 201030)



多くの委員はこの提案内容を歓迎。ケアマネ代表として参画する濵田和則委員(日本介護支援専門員協会副会長)は「各種の研修や主任ケアマネジャー制度の創設、多職種との連携などで、ケアマネジャーの知識・技術は向上しており、従前に比べてより多くの利用者を担当できるようになっている」ことを訴え、逓減制の緩和を強く求めました。

もっとも伊藤彰久委員(日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長)は「ICT利活用がケアマネ業務に馴染まないとの声や、事務職員の行範囲を明確にしなければならないとの声もあり、そうした点への配慮が必要」と、大西秀人委員(全国市長会介護保険対策特別委員会委員長、香川県高松市長)は「小規模事業所では事務職員配置・ICT機器導入などが難しい。導入支援策を合わせて行ってほしい」と注文を付けています。

一方、江澤和彦委員(日本医師会常任理事)は「逓減制を見直すためには『大儀』が必要であり、事業所経営が厳しいので緩和するというのは本末転倒ではないか」と疑問を呈し、「経営安定のためには、まず基本報酬の引き上げを考えるべきであろう」と強調しています。また武久洋三委員(日本慢性期医療協会会長)は「利用者の状態改善に向けて一生懸命に取り組むケアマネが評価される仕組みを考えるべき」と注文しています。

「ケアマネ業務の質」を確保しながら、「ケアマネ事業所の経営の安定」を確保するための方策を、さらに突っ込んで検討する必要もありそうです。

【特定事業所加算】の要件・報酬体系をどのように考えていくべきか

ケアマネ業務の質向上を目指す方策の1つとして【特定事業所加算】があげられます。

▼主任ケアマネの配置▼定期的なサービス担当者会議の開催▼24時間連絡体制の確保▼ケアマネへの計画的な研修の実施―などを要件とした加算ですが、「利用者に占める中重度者(要介護3以上)の割合が4割以上」という要件が付加されている加算(I)では、算定率がわずか「1.05%」(2019年4月)にとどまっています。

中重度者割合が要件化されていない加算(II)・加算(III)では、算定率がそれぞれ17.43%・10.69%となっていることから、「中重度者割合」要件が厳しいことが伺えます。

また加算(IV)は、加算(I)から(III)のいずれかを取得したケアマネ事業所のうち、▼病院等の連携▼ターミナルケアマネジメント―の実績が高いところを評価するもので、やや「毛色が異なる」ことが分かります。

特定事業所加算(I)の算定率はわずか1.05%にとどまっている(介護給付費分科会(3)5 201030)

特定事業所加算の要件(介護給付費分科会(3)4 201030)



こうした状況を踏まえて笹子認知症施策・地域介護推進課長は、【特定事業所加算】(とりわけ加算(IV))の在り方などを見直していく考えを提示。併せて、ケアマネ事業所全体の機能強化を図るために、▼「介護サービス情報の公表」制度も活用した公正中立性のさらなる確保▼適切なケアマネジメント手法(利用者の状態に応じたケア手法などの研究や、AIを活用したケアプラン作成の研究などが進んでいる)も活用した資質向上・業務の効率化―などを進める考えも示しています。

この方向には特段の異論が出ていませんが、東憲太郎委員(全国老人保健施設協会会長)は「ケアマネ事業所サイドで軽度者の利用を断ることは難しい。加算(I)の中重度者要件は見直す(緩和や廃止する)べきである」と提案しています。



なお【特定事業所加算】の要件の中には、▼他のケアマネ事業所共同で事例検討会、研修会等を実施する▼地域包括支援センターから紹介された「困難事例」に対応する―ことなどが求められています。いわば「地域におけるケアマネジメントの最後の砦」となることが期待されていると言えますが、現在、「どのケアマネ事業所が砦なのか(【特定事業所加算】を取得しているのか)」という情報は、地域のケアマネ事業所や住民には必ずしも明確になっていません。このため江澤委員は「加算取得状況の可視化」を合わせて進めることを提案しています。

医療機関の通院にケアマネが同行し「情報連携」を行うことを介護報酬で評価すべきか

上述のように、ケアマネはケアプランの作成や検証に当たり、利用者に関する様々な情報を収集・分析することが求められています。情報収集元の1つとして「医療機関」があげられ、介護報酬上は「入退院時に係る医療機関との情報連携」が評価されています(▼入院時の情報連携は、入院後3日以内であれば200単位、7日以内であれば100単位▼退院・退所時の情報連携は、連携の回数やカンファレンス参加の有無で450-900単位―)。

ところで、入退院とは直接関係なくとも、利用者がかかりつけの医療機関を受診(通院)するケースが少なくなく、そこでの情報連携(主治医意見書から得られない情報の収集や、服薬状況、医薬品の内容等に関する相談、医療系サービス導入の要否など)も非常に重要です。このため過半数のケアマネは「利用者の通院に同行」を行っています。当然、ケアマネにとっては「コスト」が発生することから、笹子認知症施策・地域介護推進課長は「ケアマネと医療機関との、通院時の情報連携を介護報酬の中で評価してはどうか」との提案も行いました。

ケアマネの過半数は利用者の通院同行を行っている(介護給付費分科会(3)7 201030)



この提案を伊藤委員らは歓迎していますが、藤野裕子委員(日本介護福祉士会常任理事)は「通院の同行(付き添い)を評価する加算である」との誤解を生まないように留意するべきと強く訴えています。単なる同行・付き添いを評価するものではなく、「医療機関と情報連携し、それをケアプラン等に生かす」ことが評価の趣旨である点を踏まえた要件設定が期待されます。

一方、小泉立志委員(全国老人福祉施設協議会理事)は「医療機関へ同行し、情報連携を行うことはケアマネジメントにおいて『必要な業務』であるとも考えられる。基本報酬を引き上げ、その中で評価すべきではないか」との考えを提示。

また齋藤訓子参考人(日本看護協会副会長、岡島さおり委員(日本看護協会常任理事)の代理出席)は「医療機関に同行し、情報連携を行うことを【特定事業所加算】の要件に組み込んではどうか」と提案しました。サービスの質を高めるとともに、報酬体系の簡素化をも踏まえた考えと言えます。

このように委員の意見は「評価すべき」との点では一致しているものの、「評価の方法」に関する考え方は割れており、今後、厚労省で「どのように評価するのか」を中心に詰めていくことになるでしょう。

介護サービスと無関係の業務をケアマネがやむを得ず行う場合、実費徴収を認めるべきか

このように、ケアマネには多くの関係者から情報連携を行うとともに、利用者や利用者家族の声に誠実に耳を傾けることが期待されていますが、時には「介護サービスとは関係のない業務を依頼され、やむを得ず実施している」ケースもあります。厚労省の調査では▼市町村の独自サービスへの代理申請▼介護や環境支援に繋がらない相談▼入院時の付き添い付―などのほか、▼家探し、引っ越しの手伝い▼ごみの整理―などを行っていることも明らかとなっています。

ケアマネの多くが、やむを得ず業務以外の利用者支援を行っている(介護給付費分科会(3)6 201030)



笹子認知症施策・地域介護推進課長は、こうした「介護サービスとは関係のない業務」を依頼され、やむを得ず実施した場合には「実費の徴収が可能である」ことを明確化する考えを示しました。

濱田委員は「現在は無報酬で行っている」ことを述べ、この提案を歓迎しています。

しかし「かえってケアマネが『介護サービスとは関係のない業務』に忙殺されることにつながらないか」との声も少なくありません。伊藤委員は「現在でもケアマネが『何でも屋』的に扱われている面があり、これを助長しないように留意すべきである」と、江澤委員は「ケアマネは専門性の高い業務に特化すべきであり、実費徴収は慎重に考えるべきである」とコメントしています。

実費がかかるとなれば、依頼を控える利用者や利用者家族も出てきますが、逆に経済的に余裕のある利用者・利用者家族の中には「お金を払えば、やってもらえる」と勘違いするケースも出てくる可能性もあります。こうした点も考慮した仕組みの構築が待たれます。

死亡や入院などで介護サービス利用につながらない場合、ケアマネ報酬をどう考えるか

ケアマネ業務は上述のように「ケアプランを作成し、効果を見て検証し、ブラッシュアップしていくこと」などですが、例えば利用者が亡くなった、利用者が緊急入院したなどのためにサービス利用に結びつかず、介護報酬を算定できないケースがまま生じます。

笹子認知症施策・地域介護推進課長は、こうしたケースでも「何らかの評価を行う必要があるのではないか」との考えを示しています。利用に繋がらずとも、ケアマネのコストは発生しており、厳しいケアマネ事業所経営にも少なからず影響が出ているためで、伊藤委員らも賛同しています。しかし、江澤委員や齋藤参考人は「どの程度の頻度でこういった事態が生じるのかを見極めて検討する必要がある。他のサービスでもキャンセルは生じている」と述べ、慎重な検討を求めています。



なお、この点に関連して、井上隆委員(日本経済団体連合会常務理事)は「居宅介護支援には利用者負担が生じない」ことが関係している可能性を指摘しています。介護保険制度上、居宅介護支援には利用者負担がなく、それが「安易な依頼、安易なキャンセルを生んでいる」可能性がないかという問題意識です。上述した「死亡」「緊急入院」等とは場面が異なりますが、介護保険制度の在り方を議論する社会保障審議会・介護保険部会でも「居宅介護支援における利用者負担の在り方」は従前から重要論点の1つとなっており、今後も継続して検討されます。

あわせて、限られたサービスを効率的に利用する中では「キャンセル」の問題を無視することはできません。とりわけ、東京をはじめとする都市部において「介護サービスのキャンセル」が増加しているとの現場の声もあります。キャンセル、とりわけ直前のキャンセルは「事業所側の損失」になるとともに、「他の利用者のサービスへのアクセスの機会を阻害する」ことにもつながります。実態を調査し、何らかの対応を検討する時期に来ていると考えられます。

介護予防ケアマネ、地位包括支援センターからケアマネ事業所への委託をどう進めるか

さらに笹子認知症施策・地域介護推進課長は、要支援者に対する介護予防ケアマネジメントについて「地域包括支援センターからケアマネ事業所への委託が進む方策」を検討する考えも示しています。

介護予防ケアマネジメントは市町村の運営する「地域包括支援センター」の業務に位置付けられていますが、センターはほかにも極めて広範な業務を担わなければならないため、ケアマネ事業所に外部委託することが認められています。しかし市町村代表の大西委員は「外部委託を進めたいが、介護予防ケアマネジメントの報酬が低すぎ(現在、1か月当たり431単位)、受けてくれるケアマネ事業所がない」と現状を吐露。報酬の引き上げとともに、業務の簡素化などを検討してほしいと要望しています。

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