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「かかりつけ医機能報告」詳細決定、医療機関は「17領域・40疾患等への対応力」など2025年1月から都道府県に報告—かかりつけ医機能分科会

2024.7.22.（月）

2025年4月から「かかりつけ医機能報告」制度などが施行されます。

ほぼすべての医療機関（特定機能病院、歯科診療所を除く）が、「かかりつけ医にかかる研修を修了した医師や総合診療専門医を配置しているか、いないか」「17診療領域のどれに対応しているか」「高血圧症など日常的な40程度の疾患へ対応できるか、患者の相談に応じられるか」などを、毎年度、都道府県に報告します。

都道府県は報告内容を整理して公表し、国民・住民の医療機関選択をサポートするとともに、報告内容をベースに「この地域では、どのようなかかりつけ医機能が不足しているのか、充実するためにどうすればよいのか」などを地域の医療関係者で協議して、機能充実を図っていくことになります。

7月19日に開催された「かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会」（以下、分科会）で、こういった議論の整理が行われました。今後、永井良三分科会長（自治医科大学学長）と厚生労働省で文言調整を行って、「議論の整理」を確定。その後、▼省令改正、告示制定などの法令整備▼「かかりつけ医機能報告ガイドライン」などの作成▼「医療機能情報提供制度」の見直し（かかりつけ医機能の掲載等）—などの施行準備が行われます。

7月19日に開催された「第8回かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会」

かかりつけ医機能報告制度の内容などは、5年度に施行状況踏まえて見直しを検討

2023年の医療法改正（「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」の一部）により、（1）医療機能情報提供制度の刷新（本年（2024年）4月施行済）（2）かかりつけ医機能報告の創設（来年（2025年）4月施行）（3）慢性疾患患者等に対する書面交付・説明の努力義務化（来年（2025年）4月施行）—を行うことになりました。

「まずかかりつけ医を受診し、そこから基幹病院の専門外来を紹介してもらう。専門外来での治療が一定程度終了した後には、かかりつけ医に逆紹介を行う」という外来医療の流れ・機能分化を推し進めると同時に、地域包括ケアシステムの中で極めて重要な役割を果たす「かかりつけ医機能を持つ医療機関」の明確化を図る狙いがあり、分科会で「かかりつけ医機能報告制度」等の詳細を詰めています。

かかりつけ医機能が発揮される制度整備1

かかりつけ医機能が発揮される制度整備2

かかりつけ医機能報告制度の大枠は、次のように整理できます。
（A）医療機関が、自院が「かかりつけ医機能を持っているか、持っている場合、どのようなものか」を毎年度、都道府県に報告する
↓
（B）都道府県は報告内容をもとに、「どの医療機関がどのようなかかりつけ医機能を持っているのか」を医療機能情報提供制度を活用して公表し、住民の医療機関選択をサポートする
↓
（C）地域の協議の場において、「地域に不足するかかりつけ医機能は何か」を明確にし、関係者で膝を突き合わせて「不足する機能を充実するためにどうすればよいか」を協議し、地域のかかりつけ医機能の底上げを図る

分科会では、この「かかりつけ医機能報告制度の詳細」を昨年（2024年）11月から検討し、今般、次のような「議論の整理」が行われたものです。

●「議論の整理」案はこちら（文言修正の可能性あり）

【報告対象医療機関】
▽特定機能病院・歯科医療機関を除く「すべての病院・診療所」

【報告内容】
▽対象医療機関すべてが下記のうち1号機能を報告する。1号機能を持つ医療機関が2号機能を報告する

かかりつ医機能報告制度の医療法上の立て付け（Gem Med編集部で作成）

●1号機能：次の（1）から（3）すべてを満たす医療機関について「かかりつけ医機能を持つ」と考える
（1）「具体的な機能」（かかりつけ医機能）と「報告事項」について院内掲示により公表していること

（2）かかりつけ医機能に関する研修修了者の有無、総合診療専門医の有無を報告すること
→施行5年後に改めて検討する

（3）17診療領域ごとの1次診療対応可能の有無を報告・1次診療の実施を行うこと、1次診療を行える疾患の報告を行うこと、医療に関する患者からの相談に応じられること（継続的な医療を要する者への継続的な相談対応を含む）
→施行5年後に改めて検討する

［17診療領域］
皮膚・形成外科領域、神経・脳血管領域、精神科・神経科領域、眼領域、耳鼻咽喉領域、呼吸器領域、消化器系領域、肝・胆道・膵臓領域、循環器系領域、腎・泌尿器系領域、産科領域、婦人科領域、乳腺領域、内分泌・代謝・栄養領域、血液・免疫系領域、筋・骨格系および外傷領域、小児領域

［1次疾患を行える疾患の範囲例］（患者調査をもとに外来患者数の多い疾患をピックアップ、さらに精査する）
高血圧、腰痛症、関節症（関節リウマチ、脱臼）、かぜ・感冒、皮膚の疾患、糖尿病、外傷、脂質異常症、下痢・胃腸炎、慢性腎臓病、がん、喘息・COPD、アレルギー性鼻炎、うつ（気分障害、躁うつ病）、骨折、結膜炎・角膜炎・涙腺炎、白内障、緑内障、骨粗しょう症、不安・ストレス（神経症）、認知症、脳梗塞、統合失調症、中耳炎・外耳炎、睡眠障害、不整脈、近視・遠視・老眼、前立腺肥大症、狭心症、正常妊娠・産じょくの管理、心不全、便秘、頭痛（片頭痛）、末梢神経障害、難聴、頚腕症候群、更年期障害、慢性肝炎（肝硬変、ウイルス性肝炎）、貧血、乳房の疾患

1号機能における「1次診療対応可能な疾患」の例、患者調査から「外来患者」の多い疾患をピックアップ（かかりつけ医機能分科会3　240705）

▽1号機能の要件ではないが、すべての対象医療機関は、▼医師数、外来の看護師数、専門看護師・認定看護師・特定行為研修修了看護師数▼かかりつけ医機能に関する研修の修了者数、総合診療専門医数▼全国医療情報プラットフォームに参加・活用する体制の有無（オンライン資格確認を行う体制、オンライン資格確認等システムの活用により診療情報等を診察室等で閲覧・活用できる体制、電子処方箋により処方箋を発行できる体制、電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制▼全国医療情報プラットフォームの参加・活用状況、服薬の一元管理の実施状況—も報告する

●2号機能
▽「時間外の診療」（以下のいずれかがある場合に機能ありと報告する）
・自院または連携による診療時間外の診療体制の確保状況（在宅当番医制・休日夜間急患センター等に参加、自院の連絡先を渡して随時対応、自院での一定の対応に加えて他医療機関と連携して随時対応等）、連携する場合は連携医療機関の名称
・自院における【時間外対応加算1－4】、時間外加算、深夜加算、休日加算の算定

▽「病状が急変した場合の入院支援、病院等からの退院支援」（以下のいずれかがある場合に機能ありと報告する）
・自院または連携による後方支援病床の確保状況、連携して確保する場合は連携医療機関の名称
・自院における入院時の情報共有の診療報酬項目の算定状況
・自院における地域の退院ルールや地域連携クリティカルパスへの参加状況
・自院における退院時の情報共有・共同指導の診療報酬項目の算定状況
・特定機能病院・地域医療支援病院・紹介受診重点医療機関から紹介状により紹介を受けた外来患者数

▽「在宅医療対応」（以下のいずれかがある場合に機能ありと報告する）
・自院または連携による在宅医療を提供する体制の確保状況（自院で日中のみ、自院で24時間対応、自院での一定の対応に加えて連携して24時間対応等）、連携して確保する場合は連携医療機関の名称
・自院における訪問診療・往診・訪問看護の診療報酬項目の算定状況
・自院における訪問看護指示料の算定状況
・自院における在宅看取りの実施状況

▽「介護連携」（以下のいずれかがある場合に機能ありと報告する）
・介護サービス等の事業者と連携して医療を提供する体制の確保状況（主治医意見書の作成、地域ケア会議・サービス担当者会議等への参加、ケアマネジャーとの相談機会設定等）
・ケアマネジャーへの情報共有・指導の診療報酬項目の算定状況
・介護保険施設等における医療提供状況（協力医療機関となっている施設の名称）
・地域の医療介護情報共有システムの参加・活用状況
・ACP実施状況

▽その他の報告事項
・健診、予防接種、地域活動（学校医、産業医、警察業務等）、学生・研修医・リカレント教育等の教育活動など
・1号機能・2号機能の報告で「機能有り」と現時点でならない場合には、「今後担う意向」の有無

【「協議の場」の設置・開催】
▽「協議の場」の圏域は、実施主体である都道府県が市町村と調整し、協議するテーマに応じて、例えば以下のように重層的に設定する
▼時間外診療、在宅医療、介護等との連携等は市町村単位等で協議する
▼入退院支援等は2次医療圏単位等で協議する
▼全体を都道府県単位で統合・調整する

▽協議の場の参加者は、協議するテーマに応じて、都道府県、保健所、市町村、医療関係者、介護関係者、保険者、住民・患者等とし、都道府県が市町村と調整して決定する

▽かかりつけ医機能に関する調整や協議のコーディネーターについて、地域医療介護総合確保基金を活用して支援が可能であることを明確化する

▽協議は、例えば「次の流れを1サイクルとして、これを繰り返していく」ことなどが考えられる
▼データの活用、確保状況や課題等の認識共有（かかりつけ医機能報告データ等を活用し、地域のかかりつけ医機能の確保状況や課題等について、関係者で認識を共有する）
↓
▼原因の分析、地域で目指すべき姿の共有（上記の現状・課題等について、関係者それぞれの視点から原因を分析し、「地域で目指すべき姿」を議論して共有する）
↓
▼具体的な方策と役割分担の決定（上記の「地域で目指すべき姿」を踏まえ、課題に対する具体的な方策と地域における役割分担等を議論し、結果を共有して取り組む）
↓
▼効果と検証（上記の結果得られた効果について、次回以降の協議の場において検証する）

【「かかりつけ医機能」の強化・充実策】
●【医師の教育や研修の充実】
▽「かかりつけ医機能に関する研修」について、知識（座学）と経験（実地）の両面から望ましい内容等を整理し、かかりつけ医機能報告の報告対象として「どの団体の主催する研修が該当するか」を示す（分科会で骨格を議論し、詳細は厚生労働科学研究で整理する）
→どの地域でも、1人医師クリニックでも、医師がかかりつけ医機能に関する研修を選択して学びやすくなるよう、かかりつけ医機能に関する研修の全国共通基盤として医師が選択して学べる「E－learningシステム」の整備を進める
→地域でかかりつけ医機能を担う医師を増やすため、在宅医療や幅広い領域の診療等の経験を得るための実地研修の場の整備が重要であり、かかりつけ医機能報告を通じて、実地研修の場を提供する医療機関（上述した大規模な診療・中小病院の中で実地研修を行う医療機関）を確認し、当該医療機関には地域医療介護総合確保基金を活用して支援が可能であることを明確化する
→かかりつけ医機能報告等を通じて、「実地研修受講の意向のある医師」と「実地研修の場を提供する医療機関」とのマッチングを行う

●【医療DXによる情報共有基盤の整備等】
▽「全国医療情報プラットフォーム」を活用し、地域の医療機関等や多職種が機能や専門性に応じて連携しながら、地域におけるかかりつけ医機能の確保を推進する（関連記事はこちら）

▽「医療DXを活用した医療提供」に関する関係者の理解を深めるため、かかりつけ医機能に関する研修に「医療DXを活用した医療提供に関する項目」を盛り込む

▽「全国医療情報プラットフォーム」による介護関連情報の共有実施「前」においても、医療機関、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等が円滑に連携できるよう、活用できる民間サービス（モバイル端末で患者の状態等をリアルタイムで情報共有するサービス等）の活用などの好事例周知等に取り組む

▽地域の実情に応じたオンライン診療・遠隔医療の実施に資する通信機器整備・連携体制構築等を推進する

【患者への文書等を用いた説明】（上記でかかりつけ医機能を持つとされた医療機関に課される努力義務）
▽「文書による説明」が必要となる場面については、「自院において、継続的な医療を要する者に対して在宅医療や外来医療を提供する場合であって、一定期間（概ね4か月）以上継続的に医療の提供が見込まれる場合」とする

▽患者への説明事項は、次の2点とする
▼当該患者に対して発揮する「かかりつけ医機能」（既報の1号機能や２号機能など）
▼病院・診療所の管理者が「患者への適切な医療の提供のために必要」と判断する事項（例えば、・現在の症状（症状、ADLの状況、体温・脈拍・排便・食事などの状況や疼痛の有無など）、治療方針・計画・内容（スケジュール、目標、治療内容（検査・服薬・点滴・処置などの予定）など）、その他（生活上の配慮事項など）が想定される）

▽「文書による説明」をしなくてよい場面として、次の2点が想定される（例えば、「がん」であるが、家族から告知しないでほしいと懇願されているなどには、文書による説明義務が免除される、入院診療計画でも同様）
▼説明を行うことで、「当該患者の適切な診療に支障を及ぼす」おそれがある場合
▼説明を行うことで、「人の生命、身体又は財産に危険を生じさせる」おそれがある場合

▽「文書による説明」の方法としては、次のような方式が考えられる
▼書面により提供する方法
▼電子メール等により提供する方法
▼磁気ディスクの交付により提供する方法
▼患者の同意を得て電子カルテ情報共有システムにおける患者サマリに入力する方法（開発中）

今後、この「議論の整理」をもとに、来年（2025年）4月の制度スタートに向けた準備が進められます（後述するように、医療機関による最初の報告は再来年（2026年）1月からとなるが、国・都道府県・市町村ではその前に様々な仕組みを整える必要がある）。

分科会構成員からは、施行や5年後の見直しに向けて、▼今回の制度施行で「かかりつけ医機能」の社会実装はかなわない。すべての高齢者がかかりつけ医を持つまでには何年もかかり、新たな地域医療構想の中でも、そうした点を明確化していくべき（香取照幸構成員：未来研究所臥龍代表理事／兵庫県立大学大学院特任教授）▼5年後の見直し論議の際には、医療提供体制も人口構造も大きく変わってくるが、かかりつけ医機能は「地域で面として果たすべき」ものであることを継続確認すべき（城守国斗構成員：日本医師会常任理事）▼地域医療支援病院など「紹介患者中心」の病院でも、診療科によっては「かかりつけ医機能」を持つことは理解できるが、紹介患者中心の病院とそれ以外の病院とでは機能が異なる。医療界の中で、そうした機能・役割の分化を進めてほしい（土居丈朗構成員：慶應義塾大学経済学部教授）▼ガイドラインで、在宅医療・介護連携推進事業等の取組も踏まえ、コーディネーターに求められる機能を整理してしっかり示すべき（服部美加構成員：新潟県在宅医療推進センター・基幹センターコーディネーター）▼医師のキャリアパスの中で「かかりつけ医機能の発揮」という選択肢もあることを明確化すべき（永井分科会長）—などの意見が出されています。

今後、こうした意見も参考にしながら、▼省令改正、告示制定などの法令整備（2024年度中）▼「かかりつけ医機能報告ガイドライン」などの作成（2024年度中に作成し、都道府県における「協議の場」設置などを進めてもらう）▼「医療機能情報提供制度」の見直し（かかりつけ医機能の掲載等、2024年度中）▼医師の研修に関する詳細整理（2024年度中に研究班を立ち上げ、早急に結論を出す）▼地域の協議に資するデータブックの作成（2024年度中）▼地域の好事例集の作成（既存のアンケート調査結果も含めて検討・作成する）▼都道府県・市町村等に対する研修・説明会の実施（早急に実施し、2025年度以降も継続）▼制度の普及・推進のための動画、ポスター等の作成（2024年度中に作成開始）—といった制度施行準備が厚労省を中心に進められます。

なお、各医療機関が実際に「かかりつけ医機能報告」を行うのは、最初は「2026年1－3月」になります。これに向けてG－MISの改修（上記各機能の有無はG－MISで報告する）や報告マニュアルの作成なども厚労省で進められます。