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医療提供体制の基礎となる2次医療圏は適正な規模・エリア設定が重要、他計画にも影響するため優先検討を—第8次医療計画検討会(1)

2022.10.7.(金)

医療計画を作成するうえで、すべてのベースとなる2次医療圏の適切な設定が極めて重要である—。

小規模な2次医療圏では「医療の質」確保のために広域化の検討が求められるが、「医療へのアクセス」も重要要素である—。

一方、大きすぎる2次医療圏では「医療機能分化」などの議論が進まないことから、サブグループの設定や複数医療圏への細分化などを検討する必要がある—。

2次医療圏は、医師確保計画のベースなどにもなるため、各都道府県に置いて医療計画作成論議を行う中では「優先して検討する」(現在の医療圏を維持するのか、見直しを行うのか)とともに、その検討状況を国に報告することが求められる—。

10月7日に開催された「第8次医療計画に関する検討会」(以下、検討会)で、こういった方向が概ね固められました。同日には、ほかに「基準病床数」や「指標例」も議題に上がており、これらは別稿で報じます。

10月7日に開催された「第15回 第8次医療計画等に関する検討会」

小規模2次医療圏では「広域化」が求められるが、「医療へのアクセス」にも十分配慮を

Gem Medで報じているとおり、2024年度から新たな「第8次医療計画」(2024-29年度の計画)がスタートします。検討会や下部組織のワーキンググループでは、都道府県が医療計画を作成する(2023年度中に作成)際の拠り所となる指針(基本指針、2022年度中に都道府県に提示)策定論議を進めています。

これまでに総論的な第1ラウンド論議を行い、10月からは具体的な第2ラウンド論議に入りました。検討会で年内(2022年内)に意見を整理し、それをもとに厚労省で年度末(2023年3月頃)に指針(基本方針)を示すことになりそうです。

【これまでの検討会論議に関する記事】
かかりつけ医機能は医師個人・医療機関の双方に、「制度化や登録制」に疑問の声も—第8次医療計画検討会
「病院・クリニック間の医師偏在解消」「ベテラン医師ターゲットに据えた医師偏在解消」など進めよ—第8次医療計画検討会(2)
病院薬剤師や訪問看護師、特定行為研修修了看護師、医療計画に「ニーズ踏まえた確保策」規定へ—第8次医療計画検討会(1)
医療・介護サービスの一体提供可能とするため、在宅医療圏域は「市町村単位」が望ましいのでは—第8次医療計画検討会(2)
医療安全の向上に向け、例えば医療機関管理者(院長など)の「医療事故に関する研修」参加など促していくべき—第8次医療計画検討会(1)
2次救急と3次救急の機能分担、巡回医師等確保・オンライン診療によるへき地医療支援など進めよ—第8次医療計画検討会(2)
周産期医療・小児医療提供体制、医療の質確保や医師の負担軽減のため「集約化・重点化」を急ぎ進めよ—第8次医療計画検討会(1)
がん拠点病院が存在しない医療圏への対策、効果的な糖尿病対策、精神疾患対策の評価指標などが今後の重要論点—第8次医療計画検討会(2)
外来機能報告データ活用し、紹介受診重点医療機関の明確化だけでなく、幅広く「外来医療機能分化」論議を—第8次医療計画検討会(1)
高額医療機器の共同利用推進、「読影医・治療医配置なども勘案」した広範な議論求める声も—第8次医療計画検討会(2)
外来医師偏在の解消に加え、「かかりつけ医機能の明確化、機能を発揮できる方策」の検討も進める―第8次医療計画検討会(1)
人口減の中「2次医療圏」をどう設定すべきか、病床数上限である基準病床数をどう設定するか―第8次医療計画検討会
今後の医療提供体制改革では、「医療人材の確保」が最重要論点―第8次医療計画検討会
外来機能報告制度や紹介受診重点医療機関が「医師偏在」を助長しないよう留意を―第8次医療計画検討会
感染症対応では情報連携、看護師はじめ医療人材確保が最重要、課題検証し早急な改善を—第8次医療計画検討会
感染症対応医療体制を迅速確保できるよう、強制力持つ法令の整備を検討してはどうか—第8次医療計画検討会
集中治療認定医を専門医と別に養成し、有事の際に集中治療に駆け付ける「予備役」として活躍を—第8次医療計画検討会
2024年度からの医療計画に向けた議論スタート、地域医療構想と医師配置、外来医療など考えるワーキングも設置—第8次医療計画検討会



第2ラウンド論議の皮切りとなるテーマは、医療計画などの基礎と言える「医療圏の設定」についてです。

医療圏には次の2つがあります。
▼2次医療圏:一般的な入院医療を完結できるエリア
▼3次医療圏:特殊な医療(臓器移植、広範囲熱傷、特殊な疾病など)提供も完結できるエリア

医療圏の定義と現状(第8次医療計画検討会1 220525)



このエリア(医療圏)の中で「医療提供が完結できる」ように、エリア内の中にどういった機能を持つ医療機関をどの程度整備し、ベッド数はどの程度にするか、などを考えていくのです。例えば2次医療圏の中で▼高度ながん治療を提供できる「がん診療連携拠点病院」をどの病院にするのか(がん医療圏)▼高度急性期・急性期・回復期・慢性期の機能別病床数は、それぞれどの程度確保するのか(地域医療構想)—などを考えていくことになり、「地域の医療提供体制」を考える上での基本単位と言える、非常に重要な論点です(エリアが変われば、整備すべき医療機関の内容やベッド数も変わってくる)。

医療圏(エリア)設定に関しては、2次・3次のいずれにおいても、▼エリア設定が狭すぎれば、医療施設整備が過剰になり、症例の分散による質の低下、医療費の高騰を招く(例えば「何か所も何か所もがん診療連携拠点病院などを整備しなければならない」事態が生じ、医療スタッフが患者が分散してしまう)▼エリア設定が広すぎれば、患者のアクセスが阻害される—という問題が生じてしまいます。そこで地域の人口、医療資源、交通事情、地理的要素(平地か山間部か島嶼部か)など、様々な要素を勘案して「適切なエリアを設定する」ことが各都道府県に求められるのです。

厚労省は10月7日の検討会において、これまでの第1ラウンド論議も踏まえた「第8次医療計画において医療圏の設定方法をどう考えるべきか」の方向性案(論点)を提示しています。項目ごとに見ていきましょう。

まず、「人口減が進み、非常に小規模になってしまう2次医療圏の取り扱い」についてです。地方を中心に人口減が進んでいくため「かつては適正なエリアとして設定した2次医療圏」であっても「エリアが狭くなってしまっている」可能性があり、この場合、上述のように「医療の質の低下」が懸念されます。そこで第7次医療計画(2018-23年度)では「人口20万人未満、患者流入率20%未満、患者流出率20%以上の2次医療圏」では広域化を検討してはどうかとの考えが示されました。

この基準(見直し基準)に該当した2次医療圏は第7次医療計画作成時に「78医療圏」ありましたが、実際に見直しが行われたのは「17医療圏」(17→8医療圏に統合)にとどまりました。

小規模で患者流出の多い医療圏については「見直し」(近隣との統合)が必要とされている(第8次医療計画検討会2 220525)

医療圏の実際の見直しは少数にとどまっている(第8次医療計画検討会3 220525)



こうした状況を見ると、「より強力に医療圏の見直し(広域化)を進めていくべきではないか」とも思われますが、「見直し基準に該当しながら、見直しを行わなかった」理由を見ると、▼離島で、他圏域との統合は非現実的▼峠や山地で隔てられた地域が多く、医療圏を統合した場合、移動に時間を要してしまう▼医療圏を統合する場合、圏域の面積が広大となり同一圏域の基幹病院へのアクセスが2時間以上かかってしまう地域が相当数発生する—など「地理的条件・交通アクセスの考慮」が多くを占めました。

小規模な2次医療圏では広域化などの検討が必要だが、「医療へのアクセス」が悪くなってしまうなどの理由で広域化検討が行われていない(第8次医療計画検討会(1)1 221007)



こうした中で「より強力に医療圏の見直し(広域化)」を進めれば、患者の医療アクセスが阻害されてしまいます。そこで厚労省は、2次医療圏の見直し基準について次のような方向性案を提示しました。

▽見直し基準は従来の通りとする(人口20万人未満、患者流入率20%未満、患者流出率20%以上の2次医療圏では広域化を検討)

▽「基準に該当するが、2次医療圏を見直さない」場合には、その考え方を明記することも引き続き求める(上述の地理的・交通的要素など)

▽5疾病・5事業・在宅医療の圏域は引き続き弾力的に設定することを可能とする(関連記事はこちら



上述のように、狭すぎる2次医療圏は「医療の質確保」の面で問題が出てきますが、「患者の医療へのアクセスをも考慮しなければならない」点を再確認したと言えるでしょう。こうした方向性案に異論は出ておらず、上記の方向で取りまとめが行われる見込みです。

人口100万人を超える大規模2次医療圏、サブグループの設定や医療圏の細分化を

一方、医療圏の中には「大きすぎる、広すぎる医療圏」(人口100万人を超える医療圏)もあります。上述のように広すぎる医療圏には「患者の医療へのアクセス」という問題が生じます。

また2次医療圏をベースに設定する「地域医療構想区域」(基本的に2次医療圏=構想区域)では、地域医療関係者が膝を突き合わせて「病院の機能分化、連携の強化、ベッド数の適正化」などを議論してくことが求められますが、エリアが大きすぎるために、▼医療機関数が多く、地域医療構想調整会議で円滑な協議ができない▼医療圏・構想区域内の「地区」単位で見ても、必要となる病床機能が異なる場合がある▼大都市(県庁所在地や政令指定都市)に、周囲の小規模な市町村を含めて構成されている医療圏・構想区域では、「中心となる市」と「それ以外の市」でニーズや果たすべき役割が異なる—という問題もあることが明らかになりました。

人口100万以上の巨大2次医療圏(=地域医療構想調整会議)では、医療機関が多すぎるなどし地域医療構想の実現に向けた議論が行えていない(第8次医療計画検討会(1)2 221007)



この点、都道府県では「医療圏・構想区域をサブグループに分割して、医療提供体制の検討や地域医療構想の実現に向けた議論を行っている」ようです。これを受け、厚労省は「人口100万人以上の大きすぎる・広すぎる医療圏」について、必要に応じ▼運用の工夫を行う(サブグループを設け、協議を少し狭いエリア単位で行うなど)▼2次医療圏の見直しを行う(1つの医療圏を分割し、複数の2次医療圏とする)—との方向性案を提示。検討会構成員もこの考えに賛同しました。この点、猪口雄二構成員(日本医師会副会長)は「2次医療圏は概ね人口20万―50万人程度のエリアが妥当なのではないか」との考えを述べており、各都道府県において、地域の実情を踏まえて、こうした数字も参考にして「運用の工夫で対応するか、2次医療圏の見直しを行うか」を選択することになるでしょう。ただし、加納繁照構成員(日本医療法人協会会長)は「自治体に任せては分割などが進まない部分もある、一定の法令上の根拠などを示すことも検討してほしい」との考えも示しています。

なお、運用の工夫である「サブグループ」設定については、▼地域で分ける(北部、南部など)▼検討内容(病床機能、地域包括ケアなど)ごとに分ける—方法などがありますが、田中滋座長代理(埼玉県立大学理事長)は「検討内容に応じてサブグループを設定する」方法が好ましいとコメントしています。

県境に居住する住民・患者が零れ落ちないよう、隣接都道府県間で医療連携の協議を

ところで、例えば「A県とB県の隣接する地域(いわば県境)では、A県の患者がB県の医療機関を利用し、B県の患者がA県の医療機関を利用する」ことなどが頻繁に生じます。この場合、A県・B県が連携・協議し「県境地域の医療提供体制を考えていく」ことが重要でしょう。

現在の医療計画作成指針でも、こうした点を踏まえて「隣接する都道府県の区域を含めた医療圏の設定が可能である」ことが明示されていますが、このような県跨ぎの医療圏は存在しません。その理由としては、▼2次医療圏は病床整備、医療従事者適正配置など各種施策の基本単位であり、関係団体も多岐にわたるため、「調整が困難」である▼都道府県単位で2次医療圏を完結させることで「柔軟な施策実施」が可能になる▼医療圏設定には、人口構造や患者の受療動向、医療施設の分布状況等を考慮するが、他の都道府県に属する地域に関して、こうしたデータを取得し、分析することが困難である—などの声があがっています。「都道府県同士の連携の難しさ」が浮き彫りになっていると言えます。

県跨ぎの2次医療圏は、調整の難しさなどから、「設定はゼロ」にとどまっている(第8次医療計画検討会(1)3 221007)



ただし、上述のように「医療提供体制の構築において、隣接都道府県と連携を取る必要がある」場合も少なくありません。そこで厚労省は、こうした連携について「具体的な内容を医療計画へ記載するよう努める」考えを示しました。

努力義務を課すことで「連携に向けた協議」が進み、その先に「県跨ぎの医療圏設定の検討」も見えてくることを期待するものですが、▼県境で、零れ落ちてしまう住民・患者が出ないよう、隣接都道府県の間では「連携に向けた協議を必須」とすべき(今村知明構成員:奈良県立医科大学教授)▼連携がより進むよう、努力義務ではなく「連携に関する記載の義務化」を求めてはどうか(河本滋史構成員:健康保険組合連合会専務理事)▼国(厚労省)が、異なる考えを持つ都道府県同士の調整が円滑化するような仕組み・仕掛けを提示してはどうか(加納構成員)—といった意見が出ています。今後の最終とりまとめ内容に注目が集まります。

2次医療圏は他の医療提供体制計画にも関係するため、優先的な検討が求められる

また、上述したように、2次医療圏は▼医師確保計画▼外来医療計画—などの基本的な区域単位にもなっています。さらに、保健所の所管区域や老人福祉圏域等とも関連性があります(2次医療圏をベースに老人福祉圏域などを設定している)。したがって、2次医療圏が変われば、医師確保計画などの見直しも必要になってくるのです。

2次医療圏は、他の医療提供体制関連計画などのベースにもなっている(第8次医療計画検討会(1)4 221007)



例えば、医師確保計画は次のように作成し、実行します(関連記事はこちら)。

(I)地域の医師確保状況を精緻な指標(医師偏在指標)を用いて相対化(言わば順位付け)し、2次医療圏を▼医師多数区域(医師偏在指標に照らし上位3分の1)▼中間の区域▼医師少数区域(同下位3分の1)—に3区分する

(II)地域の区分に応じた「医師確保計画」(医師確保の方針設定、目標医師数設定、具体的な施策などを記載)を作成する

(III)計画を第1期(2020-23年度)→第2期(2024-26年度)→第3期(2027-29年度)・・・と進め、段階的に、しかし強力に「医師多数区域」から「医師少数区域」への医師移動を促すなどし、「医師の地域偏在を2036年度に解消する」ことを目指す



ある2次医療圏を見直せば、(I)の医師偏在指標を計算し直す必要があり、その結果「これまで医師少数であった地域」が「医師少数でない地域」に変わる可能性あります。つまり、2次医療圏の見直しは、当該地域・当該都道府県だけでなく、他地域にも一定の影響を及ぼしてしまう可能性があるのです。

そこで厚労省は、▼都道府県が医療計画を策定する際は「医療圏の設定」について優先的に議論・検討する▼医療圏設定の検討状況は「先んじて」国に報告するよう求める▼国は、報告に基づいた医師偏在指標の再算出等を追加で行う—という考えを示しています。2024年度の第8次医療計画スタート直前に「実は、うちの県では2次医療圏をこのように見直したのです」などと発表されたのでは、医師確保計画をはじめとする他の計画を見直す時間がなくなってしまうためです。

さらに厚労省は、「中長期的には更なる人口動態の変化が予測されており、将来的な医療圏のあり方については第8次医療計画での取り組みを踏まえつつ引き続き検討する」考えも示しています。江澤和彦構成員(日本医師会常任理事)も想定を上回るスピードで少子化が進む中「将来的な医療圏の在り方の検討の重要性」を訴えており、2024年度の重要課題の1つとなるでしょう。



なお、同日には、ほかに「基準病床数」や「指標例」も議題に上がており、これらは別稿で報じます。



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