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医療・介護サービスの一体提供可能とするため、在宅医療圏域は「市町村単位」が望ましいのでは—第8次医療計画検討会（2）

2022.8.5.（金）

高齢化の進展とともに在宅医療ニーズが今後、全国の多くの地域で増大していくため、地域性も考慮したうえで「在宅医療提供体制の整備」（量の確保）を進めていく必要があるが、同時に「質の確保」も重要な課題である—。

在宅療養患者には、医療・介護・生活支援など様々なサービスの連携提供が極めて重要となるが、サービス提供者は「異なる組織」に所属している（在宅療養支援診療所、訪問介護事業所など）。こうした特殊性を踏まえた「連携」をどう進めていくか知恵を絞る必要がある—。

在宅医療圏域について、「在宅医療・介護サービスの一体的提供」が可能となるよう「市町村単位とする」ことなどを積極的に考えるべきではないか—。

8月4日に開催された「第8次医療計画に関する検討会」（以下、検討会）では、こういった議論も行われています。

秋以降、検討会意見も踏まえながら「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」の第2ラウンド論議で、議論を深めていききます。

8月4日に開催された「第12回　第8次医療計画等に関する検討会」

1 在宅医療のニーズ増に対応できる「量の整備」と同時に「質の確保」も重要課題
2 「在宅医療に携わるスタッフは所属先が異なる」点を考慮した「連携」強化策が重要
3 在宅医療圏、医療・介護一体提供のために「市町村単位」などとしてはどうか

在宅医療のニーズ増に対応できる「量の整備」と同時に「質の確保」も重要課題

医療計画は、いわば「地域医療提供体制の短期・中期的な設計図」です。そこには、▼一定の医療を完結できる地域（医療圏）をどう設定するか▼医療圏におけるベッド数をどう考えるか（基準病床数）▼地域医療構想（高度急性期・急性期・回復期・慢性期等の機能ごとの必要病床数など）の実現に向けてどのような方策をとるか▼5疾病（がん、脳卒中、心血管疾患、糖尿病、精神病）・6事業（救急、災害、へき地、周産期、小児、感染症）＋在宅医療について、どのように対策を進め、どのような目標値を設定するか▼医師確保をどのように進めるか▼効率的かつ効果的な外来医療提供体制をどのように構築するか—などを記載します。

このうち在宅医療については、検討会の下部組織である「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」（以下、在宅ワーキング）で具体的な検討が進められており、これまでに次のような議論が行われてきています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

（1）在宅医療等のニーズ増（多くの地域では今後も増加を続け、2040年度以降にピークを迎える）に対応可能な在宅医療提供体制を、地域の実情を踏まえて整備していく必要がある

（2）在宅医療に関する圏域を適切に設定する必要がある

（3）「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」「在宅医療に必要な連携を担う拠点」を整備し、地域で医療機関間・関係者間の連携を強化していく必要がある

（4）多職種・関連サービス間の連携（医科、歯科、薬剤管理、栄養、リハビリ、介護、日常生活支援など）を強化していく必要があり、その際にはICTの活用などが非常に重要となる

（5）小児在宅患者のニーズ・サービス提供実態の把握を進める必要がある

こうした議論経過の報告を受け、8月4日の検討会委でも「在宅医療の充実」に向けた委員間で意見交換を行いました。

このうち（1）の在宅医療提供体制整備に関しては「量だけでなく、質の確保も重要である」との声が田中滋座長代理（埼玉県立大学理事長）、大屋祐輔構成員（全国医学部長病院長会議理事、加納繁照構成員（日本医療法人協会会長）、江澤和彦構成員（日本医師会常任理事）らから出ています。

加納構成員は「都会では、言わば『在宅専門チェーン店』が勤務医を引き抜いて活動している。私はかかりつけ医機能を持つ医師・医療機関が在宅医療も提供することが好ましいと思うが、いまの『在宅医療専門』の形が好ましく進めるべきなのか、しっかり検討していくべきである」と提案。また、江澤構成員は「訪問看護ステーションの中に、本来の『24時間・365日、医療ニーズの高い重度要介護者へのサービス提供』という形態と異なり、『スタッフのほとんどをリハビリ専門職が占め、平日・日中に軽度者を中心にリハビリサービスを提供する』ステーションが増加している」点に強い懸念を示しました（関連記事はこちらとこちら）。

在宅医療を提供する医療機関の中には、（3）のように「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」「在宅医療に必要な連携を担う拠点」もあれば、「少しだけ在宅医療を提供する医療機関」や「患者の急変時に後方病床を確保する医療機関」など、様々な形態があります。それぞれの医療機関が連携したうえで、「自院の機能、キャパシティ」に応じた在宅医療提供を行っていくことが求められます。

関連して、「地域医療構想の実現に伴う在宅医療ニーズ増」も勘案していくべきとの提案が尾形裕也構成員（九州大学名誉教授）や河本滋史構成員（健康保険組合連合会専務理事）らからなされました。

地域医療構想策定ガイドラインでは、▼一般病床に入院する医療資源投入量175点未満の患者（いわゆるC3未満の患者）▼医療療養病床に入院する医療区分1の患者の70％▼医療療養病床における入院受療率の地域差解消分―について「在宅医療などで対応する」こととされ、この分（全国で30万人分と推計）、「在宅医療ニーズ」が増加することになります（関連記事はこちら）。また、2025年度以降の「ポスト地域医療構想となる、次の機能分化・連携の強化」も模索していくことになります。こうした「追加のニーズ増も勘案」して在宅医療提供体制を検討していくべきと尾形構成員・河本構成員は強調しています。

また在宅医療の質に関連して、山口育子構成員（ささえあい医療人権センターCOML理事長）から「訪問看護ステーションの大規模化、集約化の推進」を図るべきとの指摘が出ています。上述したように、訪問看護ステーションには「24時間・365日、医療ニーズの高い重度要介護者へのサービス提供」が求められ、こうした機能を果たすためには「大規模化、機能強化」が必要不可欠となります。診療報酬・介護報酬での対応も図られていますが（関連記事はこちらとこちら）、吉川久美子構成員（日本看護協会常任理事）は「都道府県看護協会と自治体が連携して支援センターを設置し、開設・人材確保・経営などの支援を行っている」こと、「全国訪問看護事業協会が自己評価ガイドラインを作成している」ことなども紹介しています。

なお、（5）とも関連しますが「在宅医療ニーズを適切に把握する」ことの重要性も今村知明構成員（奈良県立医科大学教授）らから指摘されています。

「在宅医療に携わるスタッフは所属先が異なる」点を考慮した「連携」強化策が重要

他方、（4）の多職種・組織間連携に関しては、「口腔ケアによる疾病予防効果（例えば誤嚥性肺炎の予防など）に関するエビデンスも揃ってきている。今後、この点に力を入れていくことが救急医療の負担軽減にもつながる」（今村構成員）、「在宅医療では、スタッフが異なる組織（異なる医療機関、訪問看護ステーション、介護事業所など）に所属しており、入院と異なる連携の難しさがある点が重要ポイントになる」（田中座長代理）などの指摘が出ています。

「連携せよ、連携が重要である」と指摘することは簡単ですが、同じ組織内（例えば病院内）でも「連携の実現」には高いハードルがあります。田中座長代理の指摘するように「異なる組織間の、異なる職種」がうまく連携できるように、どのような工夫をすればよいのか、関係者で知恵を絞っていくことが極めて重要です。この点、在宅ワーキングでは「ICTを利活用した、全国標準的な情報連携ツールを開発し、在宅医療現場に普及させる」ことなどが提案されており、今後の詰めの議論に注目が集まります。

在宅医療圏、医療・介護一体提供のために「市町村単位」などとしてはどうか

また（2）の「在宅医療の圏域」に関しては、すでに医療計画作成指針の中で「従来の二次医療圏にこだわらず、できる限り急変時の対応体制（重症例を除く）や医療・介護の連携体制の構築が図られるよう、市町村単位や保健所圏域等の地域の医療・介護資源等の実情に応じて弾力的に設定する」ことが認められています。

現在「2次医療圏でなく、弾力的に在宅医療圏を設定してよい」とされている（第8次医療計画検討会（2）1　220804）

しかし、在宅ワーキングはもちろん検討会でも「市町村単位とすべき」との意見が相当数でています。「市町村単位も含め、弾力的に設定してよい」という現行の記載では不十分であり、「市町村単位とすべき」という、強めの意見が出ているのです（関連記事はこちら）。

この背景について、検討会と在宅ワーキングの双方の構成員である江澤構成員は「在宅療養患者の半数は、要介護3以上の重度者である。こうした在宅療養患者に対して、在宅介護サービスが十分に提供されなければ、在宅医療は容易に崩壊してしまう。つまり在宅医療・在宅介護を一体的に提供することが必要かつ重要であり、介護サービス提供体制の単位である『市町村』単位で、在宅医療提供体制も考えていかなければならない」旨を説明しています。

上述したように「在宅医療の圏域は、弾力的に設定してよい」とされていますが、66％は「2次医療圏」（複数の市町村を跨ぐ圏域を設定）となっています。つまり、我が国の3分の2の地域では「在宅医療提供体制」と「在宅介護提供体制」とが一致しておらず、「サービス提供のミスマッチ」が生じている可能性があるのです。

2次医療圏を在宅医療圏を設定している都道府県が66％である（第8次医療計画検討会（2）2　220804）

もちろん、各都道府県で検討のうえで「在宅医療圏域を2次医療圏に設定」しており、さらに市町村では「在宅医療・介護連携推進事業」（介護予防などを目指す地域支援事業の一環、関連記事はこちら）を進めており、地域の在宅医療・在宅介護サービスが点でバラバラに提供されているわけではありませんが、計画のエリアが異なることは「密接な連携」「一体的なサービス提供」を進めるうえで一定のハードルになっていると推察されます。また、「ベースが2次医療圏」「市町村等にしてもよい（＝しなくてもよい）」となっていることが、「医療・介護連携を意識した在宅医療圏の設定」にブレーキをかけているとの見方もあります。

こうした点を重視し、江澤構成員のほか、猪口雄二専門構成員（日本医師会副会長）や織田正道構成員（全日本病院協会副会長）らは「在宅医療の圏域は『市町村』単位とすべきではないか」との考えを示しています。

この点、今村構成員は「市町村でも規模にバラつきがあり、小規模の町村ではサービス確保が困難なケースも多い。バラつきの少ない、例えば『郡市区医師会単位』という圏域も検討してはどうか」と提案しています。

同様の議論が在宅ワーキングでも行われており、検討会意見も踏まえて、秋以降、さらに議論を深めていくことになります。