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感染症・少子高齢化状況は地域・フェイズで千差万別、医療提供体制をどう再構築するか―地域医療構想・医師確保計画WG（2）

2022.3.3.（木）

少子高齢化が進行し、「少なくなる一方の現役世代」で、「増加を続ける高齢者」を支えなければならず、効率的・効果的な医療提供体制の再構築が待ったなしの状況である。そうした中で地域医療構想は「2025年度」をゴールに据えているが、その先の改革プランを考える必要があるのではないか―。

新型コロナウイルス感染症対応の中で、我が国の医療提供体制にはさまざまな課題があることが分かった。さらに、感染症の状況は刻刻と変化し「対応方針も柔軟に変化させていかなければならない」ことが分かってきており、柔軟な地域医療体制の構築を考えていく必要がある―。

3月2日に開催された「地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ」（「第8次医療計画等に関する検討会」の下部組織、以下、地域医療構想・医師確保計画WG）では、こうした議論も行われました。

2024年度からスタートする第8次医療計画に向けた、本格的な議論が始まった格好です。

3月2日に開催された「第3回地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ」

1 新興感染症対応、地域・感染のフェイズにより「医療提供体制の在り方」は変わってくる
2 少なくなる医療従事者で、増大する医療ニーズに対応しなければならなくなる
3 地域・疾患により医療ニーズ・医療資源の動向は千差万別である点を踏まえた議論を

新興感染症対応、地域・感染のフェイズにより「医療提供体制の在り方」は変わってくる

各地域で効果的・効率的な医療提供体制を構築するために、都道府県は医療計画を作成します（医療法第30条の4第1項）。現在は、介護保険事業（支援）計画（3年を1期）と医療計画との連携・整合性を重視し、「1期6年」の計画となっています（3年ごとに中間見直しも実施）。

2024年度からは新たな「第8次医療計画」がスタートします。このためには、▼前年度（2023年度）中に各都道府県で計画を作成する▼その前年度（2022年度）中に都道府県が計画を作成するための「拠り所」となる指針（基本指針）を厚労省が策定し、公表する―ことが求められます。今後、第8次医療計画の見直し等に関する検討やその下部組織（地域医療構想・医師確保計画WGもその1つ）で、医療計画作成の基本方針論議（＝医療提供体制改革論議）が精力的に進められます。今回の地域医療構想・医師確保計画WGは、そのキックオフに位置づけることができるでしょう。

今後の医療提供体制改革を考えるうえで、とりわけ重要となるのは次の2点です。
（A）コロナ感染症をはじめとする新興感染症に対応できる医療提供体制の確保
（B）人口の変化、とりわけ「現役世代人口の減少」が深刻化する中での医療提供体制の確保

まず（A）に関しては、政府が本年6月（2022年6月）に、次の感染症危機に備えた「中長期的観点から必要な対応」（危機に迅速・的確に対応するための司令塔機能の強化、感染症法の在り方、保健医療体制の確保など）を取りまとめることとなっており、それを踏まえて具体的な方向を議論していくことになりますが、地域医療構想・医師確保計画WGでは早くも様々な意見が出ています。

例えば、幸野庄司構成員（健康保険組合連合会理事）は「コロナ感染症対応をする中で、我が国では医療機関、医療従事者などのマンパワーを含めた医療資源が散在し、これが『重症者対応が困難』となった最大の要因である」と指摘。新興感染症対応を十分に行えるよう「医療機関の集約化」が必須の要素になると強調しました。

これに対し、織田正道構成員（全日本病院協会副会長）は「オミクロン株では、高齢者施設にクラスターが発生し、施設療養を継続しながら、地域密着型医療機関が往診等を行う対応が図られている。医療機関の集約化を進めれば、こうしたきめ細やかな対応が難しくなる」と幸野構成員の「集約化」提案に強く反対しています。

ここで留意すべきは、「両者の見解は相反するものとは言えない」という点です。コロナ感染症対応の中で「感染拡大などのフェイズにより、必要となる医療提供体制が異なる」ことが明らかになってきためです。両者は感染のフェイズ1つ1つを切りとり、そこに焦点を合わせて医療提供体制の在り方を提案しているにすぎないのです。

コロナ感染症の発生初期では、「感染症病床への封じ込め」が目指されましたが、感染者数が感染症病床数を超え、「一般病床での感染患者受け入れ」（＝一般病床の感染症病床への転換）が大きな課題となりました。

デルタ株が猛威を振るう段階に入ると、ECMOや人工呼吸器による管理が必要な重症患者」が数多く発生し、「重症患者を受け入れられる病床」の確保が最重要課題となりました。このフェイズへの対応では、まさに幸野構成員の指摘する「集約化」が極めて重要な論点となります。ECMO管理が必要な重症患者では「1対2の看護対応」（通常のICUは2対1看護なので、その4倍の看護配置が必要）が求められ、マンパワーを確保するための「集約化」が必須となったのです。

一方、現在のオミクロン株について、これまでのところ「コロナ感染症の重症患者」よりも、「既往症がコロナ感染症罹患に伴って悪化する」ケースが多いと考えられ、このフェイズでは織田構成員の指摘する「地域密着型病院の対応」が重要となってきています。

ただし、この後にどういった事態が生じ、「どういった医療提供体制が求められるのか」は現時点では未知数と言わざるを得ません。

こうした事態を捉え、大屋祐輔構成員（全国医学部長病院長会議理事）や今村知明構成員（奈良県立医科大学教授）は、こうした「フェイズによる対応方針の違い」にどう的確に対応していくかが新興感染症対応の重要ポイントになると指摘。例えば「考えられるパターンをいくつか想定し、事態の変化に合わせて迅速にパターン適用を行う」ことや、「柔軟に医療提供体制を組み替えられる仕組みを準備しておく」ことなどが考えられそうですが、いずれにしても「非常に難しい運用」を迫られることになるでしょう。

また、対応方針は「医療資源が潤沢な都市」と「医療資源が限られている地方」とで異なってきます。「時間・フェイズ」という軸、「地域性」という軸などを複雑に織り込んだ対応方針が必要となってくるでしょう。

少なくなる医療従事者で、増大する医療ニーズに対応しなければならなくなる

また（B）は、少子化により「少なくなる一方の医療従事者」で、高齢化により「増大を続ける医療ニーズ」にどう対応していけばよいかという課題です。少子高齢化のトレンドそのものは今後も変化しないと考えられ、「効率的な医療提供体制」が極めて重要です。

幸野構成員は、この観点からも「医療機関の集約化」が極めて重要であると強調します。現在でも、医療従事者には過酷な労働が強いられていますが、少子高齢化で、この傾向が強まることはあっても、弱まることは考えにくいでしょう。この点も踏まえて「勤務医をはじめとする医療従事者の働き方改革」が喫緊の課題となっていますが、そこでは「医療機関が散在し、医療従事者が分散配置されたままでは、働き方改革は十分に進められない。1人1人の医療従事者の負担軽減を行うために、医療従事者・医療機関の集約化が必須」となってくるのです。

このため厚労省は従前より、「地域医療構想の実現」「医師偏在の解消」「医師働き方改革」はセットで進めなければならない（いわゆる三位一体改革）と強調しています。医療資源が散在すれば、1人1人の医療従事者の業務負担軽減には限界があることから、地域医療構想の中で「医療機関の集約化」を考えなければならないケースが少なくありません。また、集約化が進み、働き方改革が実現すれば、「過酷な勤務を避けたい」と考えていた医師が、その地域での勤務を厭わなくなり、「医師偏在の解消」にもつながると期待されます。逆に、地域医療構想の実現が進まなければ、「医師働き方改革」も「医師偏在」も進まないと考えられます。

この点、地域医療構想は「2025年度」をゴールに据えており、地域医療構想・医師確保計画WGでは「2025年から先を見据えた、新たな地域医療構想などを考える必要がある」との指摘が数多く出されました。

医療提供体制改革施策のスケジュール、地域医療構想は2026年度以降は未定となっている（地域医療構想・医師確保WG（2）1　220302）

2025年度以降は「高齢者人口の増加割合は鈍化するものの、支え手となる現役世代が急激に減少する」ことが分かっています。また、入院・外来・在宅別にみると、地域によって医療ニーズの増減は大きく異なることも分かっています。

このため猪口雄二構成員（日本医師会副会長）は「新たな必要病床数（2040年度、2035年度等における医療ニーズ）を推計しなおすこと、回復期の定義を明確にすること、病棟単位でなく病院単位で機能を考えるべきことなど、議論しなければならないテーマが山積しており、早急に『post 地域医療構想』の議論を始めるべき」と提案しています。

人口動態の変化などを考慮すれば「post地域医療構想」となる、医療提供体制改革の新たな指針が必要になることに疑いはありません。しかし、現状を振り返ると「2025年度をゴールに据えた地域医療構想」そのものが実現できておらず、「改革論議が極めて低調である」地域も少なくありません（とりわけ都市部）。そうした中で「2025年度以降を見せた議論」を早急に開始すれば、「期限（2025年度）までに議論を行う必要はないだろう。次の期限（2040年度、35年度など）を見据えてゆっくり考えていけばよい」との誤解が都道府県や医療現場に広がりかねません。

こうした点も考慮しながら「post地域医療構想」を考えていく必要がありますが、まずは「2025年度の地域医療構想実現」に注力することが重要です。

地域・疾患により医療ニーズ・医療資源の動向は千差万別である点を踏まえた議論を

なお、3月2日の地域医療構想・医師確保計画WGには、今後の医療提供体制改革を考えるうえで非常に興味深いデータが数多く示されています。

例えば上述した入院・外来・在宅別の医療ニーズの変化を見ると、▼入院について、大都市部を中心に2035年・40年度以降にピークが来るが、北海道や東北、中国・四国ではすでにピークアウトしている地域もある▼外来について、東京など一部を除き、ほとんどの地域ではすでにピークアウトしている▼在宅について、ほとんどの地域では2040年以降にピークが来る―と予想されます。

入院医療ニーズの状況は地域によって大きく異なるが、大都市ではまだ増加を続ける（地域医療構想・医師確保WG（2）3　220302）

外来医療ニーズは、多くの地域ですでにピークアウトしており、減少が進んでいる（地域医療構想・医師確保WG（2）4　220302）

在宅医療ニーズは、多くの地域で2040年以降にピークを迎えるため、今後も増大していく（地域医療構想・医師確保WG（2）5　220302）

また、「支え手となる現役世代人口」と「支えられる側となる65歳以上人口」の変化を2次医療圏別にみると、「現役世代人口が、極めて急激に減少していく」2次医療圏（2025年から40年にかけて60％程度にまで減少してしまうなど）が少なからず存在する地域がある。

「65歳未満」の支え手人口の変化と、「65歳以上」の受け手人口の変化を見ると、支え手人口が激減する地域が目立つ（地域医療構想・医師確保WG（2）2　220302）

さらに、疾患ごと・2次医療圏ごとに「入院医療ニーズ」（入院患者）と「手術等のニーズ」（手術のために入院する患者）をみると、例えば消化器がんでは「65歳以上人口が増加していく2次医療圏では、入院患者そのものは増加するが、手術等が必要な患者の増加割合はそれほど多くない」「65歳以上人口が減少していく2次医療機関では、入院患者が減少するとともに、それ以上に手術等が必要な患者が減少していく」ことが分かります。

一方、脳梗塞では「65歳以上人口が増加していく2次医療圏では、入院患者そのものは増加するが、手術等が必要な患者の増加割合はそれほど多くない」「65歳以上人口が減少していく2次医療機関でも、入院患者・手術等が必要な患者ともに一定程度増加していく」ことが分かりました。

さらに、大腿骨骨折では「65歳以上人口が増加する地域、減少する地域ともに、入院患者と手術が必要な患者が一定程度パラレルに増加していく」状況がわかります。

疾患・地域により「入院ニーズ」動向も「手術による入院ニーズ」動向も大きく異なる（地域医療構想・医師確保WG（2）6　220302）

ここからは、「消化器がん領域では、急性期病床よりも緩和ケアなどのベッド整備が重要になるのではないか」「整形外科領域では、急性期病床の確保が今後も重要になるのではないか」と考えていくことからできそうです。

このように、「地域によって」「疾患によって」、将来の医療ニーズ、医療資源（マンパワー）の状況は全くことなり、地域ごとに「将来の医療提供体制の在り方」を考えていかなければならないことが再確認できます（一律の方針では対応できない）。さらに、医学・医療の進展が、さらに医療提供体制に影響を及ぼすことも考えられます。こうしたデータも駆使しながら、今後の医療提供体制の在り方を検討していくことが極めて重要です。