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外来機能報告データ活用し、紹介受診重点医療機関の明確化だけでなく、幅広く「外来医療機能分化」論議を—第8次医療計画検討会（1）

2022.7.22.（金）

外来機能報告が本年（2022年）4月からスタートし、外来診療データの分析などが今後進んでいく。まずは「紹介受診重点医療機関の明確化」が主眼となるが、来年度（2023年度）以降は、より広く「外来医療の機能分化」「自地域にマッチした外来医療提供体制の在り方」を検討していくことに期待が集まる—。

7月20日に開催された「第8次医療計画に関する検討会」（以下、検討会）でこういった議論が行われました。また、「かかりつけ医機能」に関するフリートークもスタートしており、今後「かかりつけ医機能を巡る課題」「かかりつけ医機能の強化」に向けた議論が進む見込みです。

なお同日には「5疾病」に関する議論も行われており、別稿で詳しく報じます。

1 外来機能報告データを公表・活用して「自地域にマッチした外来医療提供体制」探る
2 「かかりつけ医機能」に関するフリートーク始まる、論者によって考え方は様々

外来機能報告データを公表・活用して「自地域にマッチした外来医療提供体制」探る

Gem Medで繰り返し報じているとおり「2024年度からの新たな医療計画（第8次医療計画）」に向けた議論が進んでいます（都道府県が作成する医療計画のベースとなる厚生労働法の指針論議）。

医療計画の中には「外来医療計画」が包含されており、すでに検討会では「外来医師偏在の是正」に向けた議論を進めています（関連記事はこちらとこちら）。

7月20の会合では、外来医療計画に関連して▼紹介受診重点医療機関の明確化を踏まえた外来医療の機能分化（かかりつけ医機能の強化を含む）▼外来医療機能見える化—を議題としました。

本年度（2022年度）から「外来機能報告」が病院・有床診療所に義務付けられ、各地域において、診療データ等に基づく▼紹介受診重点医療機関の明確化▼外来医療の機能分化—論議が進みます。

もっとも本年度（2022年度）は、多くの地域において「紹介受診重点医療機関の明確化」論議で「手一杯」になると見込まれ、後者の「外来医療の機能分化」論議が本格化するのは来年度（2023年度）以降になると考えられます。

ここで前者の「紹介受診重点医療機関」をお浚いしておきましょう。地域において「まず、かかりつけ医機能を持つクリニックや中小病院を受診する」→「大病院受診が必要な場合には、クリニックや中小病院から紹介を受けて受診する」という流れの強化を目指すものです。

そこで、▼「紹介中心型になる」意向を持つ▼「医療資源を重点的に活用する外来」（手術前後の外来など）の割合が高い▼紹介率・逆紹介率が高い—医療機関を、地域で「紹介受診重点医療機関」として明確化し、原則として「紹介を受けて受診する。紹介状を持たずに受診した場合には特別負担（初診時7000円以上）を課す」ものです。

紹介受診重点医療機関の概要（社保審・医療部会3　220131）

この9月（2022年9月）をめどに国から「診療データ」などが各病院に提示され、病院は「紹介受診重点医療機関になる意向があるか」「紹介率・逆紹介率はどの程度か」とともに、診療データを都道府県に報告することになります（関連記事はこちら）。

地域医療支援病院・特定機能病院では、紹介受診重点医療機関となった場合のデメリットはなく、メリットのみがある（【連携強化診療情報提供料】の取得ハードルが下がる）と考えられ、積極的に「紹介受診重点医療機関に手上げする」ことが期待されます。一方、それ以外の病院では「外来患者が減少する」（＝外来収益が減少する）と見込まれ、メリット（【連携強化診療情報提供料】の取得や、外来負担軽減など）や競合病院の動向を合わせて勘案し「紹介受診重点医療機関になるべきか否か」を慎重に検討していく必要があります。

なお、地域医療支援病院・特定機能病院の一部には「紹介受診重点医療機関入院診療加算（800点）＜地域医療支援病院入院医療加算（1000点）」であることなどから「我々には関係ない」と思われているところもあるようです。しかし、「紹介受診重点医療機関に手を上げる」＝「加算が地域医療支援病院入院診療加算から、紹介受診重点医療機関入院診療加算に変わる」わけではありません（地域医療支援病院入院診療加算を取得したまま、紹介受診重点医療機関になることが可能）。紹介受診重点医療機関になることで様々なメリットがあり（かつデメリットはない）、積極的に手上げすることが求められます。

一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関も、受診時定額負担の対象となる

紹介受診重点医療機関入院診療加算の概要

連携強化診療情報提供料は、クリニック・中小病院と紹介受診重点医療機関との間の情報連携も算定対象となる

一方、患者サイドの視点に立てば「どの病院が紹介受診重点医療機関なのか」が明確になっていることが極めて重要です。病院を受診して初めて「当院は紹介受診重点医療機関で、紹介状がなければ●●円（7000円以上）の特別負担がかかります」と言われたのでは困ってしまいます。

このため厚生労働省は「2024年度からの次期外来医療計画に、▼紹介受診重点医療機関となる医療機関の名称▼医療資源を重点的に活用する外来の実施状況—などの情報を記載する」ことを提案しました。「どの医療機関が紹介受診重点医療機関なのか」「どの医療機関が、どのような外来医療を行っており、その実績はどうなのか」という情報が提供されることで、患者が「どの医療機関にかかればよいか」を適切に選択できる環境を整えるものです。

また、外来機能報告では「手術前後の外来」や「高額な機器を用いた外来」などの状況にとどまらず、▼生活習慣病管理料や地域包括診療料などの「かかりつけ医機能」を評価する診療報酬の算定状況▼救急医療の実施状況▼専門性の高い看護師などの外来配置状況—なども収集します。「紹介受診重点医療機関の明確化」にとどまらず、「地域の外来医療提供体制をどう考えていくのか」を幅広く考えることが可能なデータを地域医療関係者に提示するためです。

こうした様々なデータは、地域医療関係者の間で「クローズドに共有する」だけでなく、地域住民全体に「広く、オープンに開示される」ことが、「どの医療機関にかかればよいか」を適切に選択できる環境を整えるために重要です。

そこで厚労省は「都道府県・国の双方が、個人情報に配慮したうえで外来機能報告のデータを開示していく」（国はオープンデータとして公表する）考え方を明らかにするとともに、データの活用方法を検討していく方針も示しています。

外来機能報告の項目（1）（第8次医療計画検討会（1）1　220720）

外来機能報告の項目（2）（第8次医療計画検討会（1）2　220720）

外来機能報告の項目（3）（第8次医療計画検討会（1）3　220720）

外来機能報告の項目（4）（第8次医療計画検討会（1）4　220720）

この方向に反対する意見は出ていませんが、▼紹介受診重点医療機関とは何かを国民に丁寧に説明していくべき（山口育子構成員：ささえあい医療人権センターCOML理事長）▼紹介受診重点医療機関が「高機能な病院」と誤解されないようなPRが必要である。さもなくば、かえって紹介受診重点医療機関に患者が殺到するおそれもある（田中滋構成員：埼玉県立大学理事長）▼紹介率・逆紹介率と、診療報酬上の紹介割合・逆紹介割合とが異なるなど、非常に複雑であり、丁寧な説明等を行ってほしい（今村知明構成員：奈良県立医科大学教授）▼データの公開は重要だが、見せ方によっては「誤解」を招く可能性もあり、十分な配慮をしてほしい（加納繁照構成員：日本医療法人協会会長）—などの注文がついています。秋以降の第2ラウンド論議はもちろん、今後の「紹介受診重点医療機関の明確化」に向けた動きでも重視すべき内容と言えるでしょう。

なお、Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンでは「紹介受診重点医療機関に手上げすべきか否か」の検討を支援するサービスを無償提供しています。

国による診療データ提示を待ってから「紹介受診重点医療機関になるべきか」を検討するのでは、時間が短すぎます。また、何らデータがない状況で「紹介受診重点医療機関になるべきか」を検討することも困難です。

紹介受診重点医療機関の明確化スケジュール（第8次医療計画検討会（1）5　220720）

そこで、GHCでは、病院の▼入院EF▼外来EF▼様式１—データをもとに分析を行うサービスを開始しています（無償サービス）。分析結果をもとに「紹介受診重点医療機関になるべきか」「自院の外来機能はどこを目指すべきか」などをご検討ください（GHCのサイトはこちら）。

なお、今後「紹介受診重点医療機関の目安」（紹介率や医療資源を重点的に活用する外来割合など）が「地域医療支援病院や特定機能病院の要件に影響する」（端的に要件が厳格化される）ことも考えられます。実際に2割の地域医療支援病院・特定機能病院は紹介受診外来医療機関の目安を満たしておらず、「要件見直しを検討すべき」との指摘も出ています（関連記事はこちら）。「自院の状況がどうなのか」を他院とベンチマークし、客観的に「自院の外来機能をどうしていくか」を考えることが重要です。地域医療支援病院・特定機能病院におかれてもGHCサービスのご活用を是非ご検討ください。

「かかりつけ医機能」に関するフリートーク始まる、論者によって考え方は様々

上述のように、外来医療について「まずかかりつけ医機能を持つ医療機関にかかり、そこから必要に応じて高機能病院を紹介してもらう」という流れを強化することが求められています（外来医療の機能分化）。

こうした外来医療機能分化を進めるためには、「紹介中心型の高機能病院」と「かかりつけ医機能を持つ医療機関」とが車の両輪となることが重要です。紹介を受ける側の高機能病院については「地域医療支援病院」「特定機能病院」「紹介受診重点医療機関」などの整備が進められ、明確化が図られてきていますが、紹介する側の「かかりつけ医」「かかりつけ医機能」については曖昧な状況です（定義も明確にされていない）。

この点、本年（2022年）6月7日の「骨太方針2022」（経済財政運営と改革の基本方針2022）では「かかりつけ医機能が発揮される制度整備を行う」方針を明確化。また、昨年（2021年）12月の「新経済・財政再生計画改革工程表2021」では、「かかりつけ医機能の明確化と、患者・医療者双方にとってかかりつけ医機能が有効に発揮されるための具体的方策について、2022年度・2023年度に検討する」方針を掲げています。

厚労省も検討会において「かかりつけ医機能を検討していく」考えを示しており（関連記事はこちら）、7月20日の会合で、いわば「キックオフ論議」「フリートーク」が行われました。

そこでは、例えば▼かかりつけ医機能を果たす医師には「総合診療」能力が求められるが、1人の医師が全てを診ることはできず、地域で「かかりつけ医機能を持つ医師」をサポートする仕組みが重要である（織田正道構成員：全日本病院協会副会長）▼「複数疾患を持つケース」「医師が極めて少ない地域のケース」「まだ病気にかかっていない人のケース」などで「かかりつけ医」の認識は大きくことなり、根本的な「定義づけ」論議が必要なのではないか（山口構成員）▼新型コロナウイルス感染症など有事の際に求められる「かかりつけ医機能」と、平時に求められる「かかりつけ医機能」と同じで良いのかなども勘案すべき（猪口雄二構成員：日本医師会副会長、江澤和彦構成員：日本医師会常任理事）▼地域医師会とかかりつけ医機能を持つ医師とが連携し、地域医療確保のリーダーシップを発揮することが重要である（江澤構成員）▼かかりつけ医について「頼りになる医師の姿が不明である」「国民に分かりにくく、探しにくい」という2つの課題があり、この解消を目指すべき（河本滋史構成員：健康保険組合連合常務理事）▼「かかりつけ医機能を持つ医師」の促成はできないので、育成団体（大学）や研修団体（医師会など）と密に連携していくべき（大屋祐輔構成員：全国医学部長病院長会議理事）—など、様々な角度からの意見が出されました。

現時点で議論の方向は見えていませんが、厚労省医政局総務課の岡本利久課長は、まず▼コロナ禍における「かかりつけ医機能」の課題は何か▼なぜ「かかりつけ医機能」の強化が必要なのか▼ 現状の「かかりつけ医機能」の課題をどう考えるか—という論点を提示し、「今後の方向を探っていく」考えのようです。

山口構成員が指摘するように、「かかりつけ医機能」については「人によって考え方が千差万別」です。ある人は「赤ひげ先生」をイメージするかもしれませんが、がん患者・難病患者は「大学病院の主治医」をイメージするかもしれません。また複数疾患を抱える高齢者は「内科のかかりつけ医は●●内科医院の◆◆先生、整形外科のかかりつけ医は〇〇総合病院の◇◇先生」と考えるかもしれません。また、かかりつけ医に「いつでも相談できる」機能を求める論者は、「いわゆるビル診の医師」に、かかりつけ医機能を認めないことになるのかもしれません。

こうした中で「かかりつけ医の定義」を明確化し、何らかの制度化を行うことは極めて難しそうです。「定義づけ」を行うよりも、この機能は「かかりつけ医機能の1つと言えるのではないか」と1つ1つピックアップしていき、その機能を「多くの医療機関で発揮してもらう」ような方策を考えていくほうが近道なように思えます。

例えば、「在宅医療」はかかりつけ医機能の1つと言えそうですが、「在宅医療を行っていない医療機関はかかりつけ医機能を果たしているとは言えない」と考えるべきではなさそうです。その際に「在宅医療を含めたかかりつけ医機能の定義」を考えるよりも、「かかりつけ医機能の要素の1つ考えられる在宅医療」をより多くの医療機関に担ってもらうために、どのような方策があるか、と考えていく方が有益かもしれません。

今後の検討会における「議論の進め方」「議論の行方」に注目が集まります。