GemMed | データが拓く新時代医療 > 医療提供体制改革 > 紹介受診重点医療機関、「病院の意向」に反して決することはない点を再確認―外来機能報告等WG

紹介受診重点医療機関、「病院の意向」に反して決することはない点を再確認―外来機能報告等WG

2022.3.17.（木）

「病院の意向」と「外来診療データ」に基づいて、地域で紹介受診重点医療機関を明確化していく―。

その際、病院が「紹介受診重点医療機関にならない」との意向がある場合には、関係者の意見をもとにした「再検討」が要請されこそするものの、再度「紹介受診重点医療機関にならない」との意向が示されれば、それで確定し、病院の意向に反して「半強制的に紹介受診重点医療機関に指定される」ことはありえない―。

3月16日に開催された「外来機能報告等に関するワーキンググループ」（「第8次医療計画等に関する検討会」の下部組織、以下ワーキング）で、紹介受診重点医療機関の明確化などを行う「協議の場」の進め方ガイドライン案が概ね了承され、こうした点が再確認されました（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

3月末に改正医療法関係の省令・告示の公布が行われるとともに、関係通知が発出されます。ガイドラインはこの通知の別添という位置づけになります。

3月16日に開催された「第7回外来機能報告等に関するワーキンググループ」

1 外来診療データや紹介中心型になる意向の有無などを都道府県に報告
2 各病院の「紹介受診重点医療機関になるべきか否か」の意思決定をGHCが支援
3 地域における協議の場で、どう議論を進めればよいかの指針を厚労省が提示

外来診療データや紹介中心型になる意向の有無などを都道府県に報告

Gem Medで報じているとおり、来年度（2022年度）から外来機能報告制度がスタートします。「病院の意向」と「外来診療データ」をベースに地域の関係者で協議を行い「紹介受診重点医療機関」の明確化など、外来医療の機能分化・連携を進めていきます。

紹介受診重点医療機関には、次のような一定の基準・目安が設定されていますが、これらに拘束力はなく「病院が紹介受診重点医療機関になる」という意向を持つか否かが最重要要素となります（関連記事はこちら（外来機能報告等ワーキング））。

【医療資源を重点的に活用する外来の実施割合にかかる基準値】
▽初診外来件数のうち「医療資源を重点的に活用する外来」の件数の占める割合が40％以上
かつ
▽再診外来件数のうち「医療資源を重点的に活用する外来」の件数の占める割合が25％以上

【紹介率・逆紹介率にかかる目安】
▽紹介率50％以上、かつ逆紹介率40％以上

紹介受診重点医療機関の概要（社保審・医療部会3　220131）

各病院の「紹介受診重点医療機関になるべきか否か」の意思決定をGHCが支援

こうした仕組みを踏まえると、紹介受診重点医療機関を明確化していくプロセスは大きく3段階に分けられるでしょう。
（1）病院の意思決定
（2）病院から都道府県への外来機能報告（意向およびデータ提出）
（3）地域における協議の場での議論

このうち（1）の意思決定については「自院がこれまでに地域でどのような機能を果たしてきたか」「自院が今後、地域でどのような機能を果たしていきたいか」を院内で話し合うことが最も重要です。その際には自院のデータを客観的に把握していなければなりません、闇雲に「自院は紹介中心になるべき」「自院はかかりつけ医機能を果たすべき」と考えても、地域の医療ニーズと齟齬が出る可能性があります。

しかし、厚生労働省から各病院に外来診療データが提示されるのは今秋（2022年9月頃）を待たなければなりません。1、2か月の短期間で意思決定する（都道府県への外来機能報告期限は10月頃）ことは難しく、また秋まで何もしないわけにもいきません。そこでGem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンでは外来機能報告での方向性検討を支援するサービスを開始します（詳細は別途）ので、その活用もご検討ください。

また（2）は、今週（2022年10月頃）に各病院から都道府県に宛てて「自院が紹介受診重点医療機関になる意向があるいか」と「外来診療データ」を報告するものです。従前からの病床機能報告とセットで行うこととなり、今夏（2022年夏）に詳細な「報告マニュアル」厚労省から示されます。こちらの内容も別途、Gem Medで報じます。

地域における協議の場で、どう議論を進めればよいかの指針を厚労省が提示

さらに（3）は、各病院からの報告内容をベースにして「地域で紹介受診重点医療機関を明確化していく議論」です。白紙の状態で議論を行えばいたずらに時間ばかりがかかってしまうことから、厚労省が「議論の進め方」に関する指針（ガイドライン）を作成することになり、今般のワーキングで固められたものです。通常は「厚労省内で決定し、通知などで示す」にとどまりますが、初めての仕組みであることから「ワーキングで内容を精査する」という丁寧な対応が行われています。

各地域においてガイドラインを参考に、地域の実情を踏まえて議論を進め、紹介受診重点医療機関を明確化していくことになります。

地域での議論は、（1）紹介受診重点医療機関の明確化（2）外来機能の明確化・連携―の2項目について行われます。ただし、初年度（2022年度）は（1）の議論に集中することがもとめられ、（2）の議論は実質的には「2023年度以降」に本格化すると思われます。このため、ガイドラインでは（1）が念頭におかれ、（2）に関する事項は「別途、詳細が示される」ことになります。

（1）の紹介受診重点医療機関の明確化では、上述のとおり主に次の3点を勘案して議論していきます。
（a）病院の意向（紹介受診重点医療機関になりたいと考えているか、なりたくないと考えているか）
（b）医療資源を重点的に活用する外来の実施割合（初診および再診）
（c）紹介率・逆紹介率

「紹介受診重点医療機関になる意向があり、（b）が上記の基準値をクリアしている」（意向〇・基準〇）病院については、特別の事情がない限り紹介受診重点医療機関とすることが想定され、協議の場での議論に多くの時間を割く必要はありません。

一方、「意向×・基準〇」（（b）基準はクリアするが、紹介受診重点医療機関になる意向はない）病院、逆に「意向〇・基準×」（紹介受診重点医療機関になる意向があるが、（b）基準をクリアできない）病院については、協議の場でしっかりと検討していくことが求められます。この点、ガイドラインでは次のような「検討の進め方」案を占めています。

【意向×・基準〇病院】（X病院）
▽1回目の協議：（b）データなどから「X病院が紹介受診重点医療機関になることが妥当」との結論を得たが、それはX病院の意向とは異なることが判明
↓
▽X病院に対し「1回目の協議を踏まえた再検討」を促す
↓
▽2回目の協議：X病院の再検討意向を踏まえ、改めて協議を行う（X病院が再び「紹介受診重点医療機関になる意向なし」との考えであれば、紹介受診重点医療機関には指定しない）

【意向〇・基準×病院】（Y病院）
▽（c）の紹介率・逆紹介率も活用した議論を行う

前者のX病院（意向×・基準〇）に対しては「貴院の診療実績を踏まえれば、紹介受診重点になったほうが、スタッフの働き方改善につながるのではないか」「地域の他病院がかかりつけ医機能を十分に果たしている」などの勧奨を行うイメージでしょう。

また後者のY病院（意向〇・基準×）に対しては「貴院は紹介率・逆紹介率ともに低い、意向は買うが紹介受診重点になれば、貴院をかかりつけにしている地域の患者が困ってしまうのではないか」などと説得するイメージでしょう。

この点、幸野庄司構成員（健康保険組合連合会理事）は、例えばX病院について「紹介受診重点にならない理由を詳細に示してもらい、協議の場の出席者などの納得を得る必要があるのではないか」と提案しました。これに対し小熊豊構成員（全国自治体病院協議会会長）は、「紹介受診重点に手を上げない理由として大きなものは▼紹介割合・逆紹介割合が低い病院が紹介受診重点になると初診料や外来診療料（いわば大病院の再診料）が減額される▼紹介受診重点となった場合「かかりつけ医機能」を果たせなくなる―の2点である。関係者の納得など不要で、手上げをしない理由を説明すれば十分である」と反論しています。

厚生労働省医政局総務課の古川弘剛・医療政策企画官（政策統括官付情報化担当参事官室併任）も「協議の場は裁判ではない。関係者の納得まで求めることはできないのではないか」との考えを示しています。制度上も「病院の意向」が最重視され、「関係者の納得を得なければ、意向は認められない」などの強権を発動することはできません。

なお、2022年度の診療報酬改定では「紹介受診重点医療機関に手上げする」ことのメリットが設けられています。例えば、地域医療支援病院・特定機能病院の中には「紹介受診重点になるメリットはない」と考えておられるかもしれませんが、別にGem Medで解説したとおり「紹介受診重点医療機関になれば【連携強化診療情報提供料】の算定要件を満たせる」という大きなメリットもあります（関連記事はこちら）。こうした点も勘案して、多くの病院が紹介受診重点医療機関に手上げすることが期待されます。

上述の協議が整った医療機関を「紹介受診重点医療機関」とし、その旨を都道府県でとりまとめ「公表する」ことになります。その際、「患者情報」や「医療機関の経営状態」などを除き、関係資料などは分かりやすく公表することが求められます。

また病院サイドには、上述した診療報酬上の手当てがなされるとともに、「紹介受診重点医療機関である」ことを広告することも可能です。逆に、紹介受診重点医療機関であることが患者サイドに明確になっていなければ、「受診したが紹介状を持たないと7000円を別に支払えと言われた、どういうことだ」という患者からのクレームにもつながる点に留意が必要です。

この点に関連して幸野構成員は「紹介受診重点医療機関で定額負担（紹介状を持たない患者から初診時7000円以上、再診時3000円以上）徴収が始まる来秋（2023年秋）までに、どの医療機関がかかりつけ医機能を持つのか、などを明確にしておく必要がある」とも進言しています。ただし、かかりつけ医機能について国民の考え、医療機関の考えは千差万別で、議論はそう簡単には進まないでしょう。

なお、外来機能報告は毎年度行うことになり、例えば「2022年度データでは（b）が基準値を満たすが、2023年度データでは基準値を満たさない」ような事態が生じえます。この場合に「2022年度は紹介受診重点としたが、2023年度は紹介受診重点としない」などの取り扱いとすれば患者に混乱が生じます（診療報酬も受診時定額負担も異なる）。そこで「基準の合致状況が一時的なものか、機能転換等による恒常的なものか」を見極めて、丁寧に検討することを厚労省は求めています。

このように協議の場には、▼郡市区医師会等の地域における学識経験者▼代表性を考慮した病院・（有床）診療所の管理者▼医療保険者▼市区町村等―のほか（これらは医療法に定められている）、【意向×・基準〇病院】や【意向〇・基準×病院】、その他の関係者（住民代表など）が必要に応じて参加することが求められます。ただし、書面による参加も認めるなど、柔軟な運用が可能である点にも留意が必要です。

また、協議の場としては「地域医療構想調整会議」（外来医療計画を議論する場としても積極的に活用されている）を活用することなども認められます。

協議のスケジュールを確認すると下表のとおりで、厚労省は「2022年度には、原則として、都道府県において2023年3月までに紹介受診重点医療機関を公表する」よう求めています。

外来機能報告のスケジュール大枠

なお、ワーキングでは織田正道構成員（全日本病院協会副会長）や加納繁照構成員（日本医療法人協会会長）、今村聡構成員（日本医師会副会長）らから「医療圏の考え方」に関する意見が出されました。外来医療圏は、入院に比べて「生活圏域」に近く、「2次医療圏よりも狭い範囲での議論」が重要となってくるのではないか、との見解に基づく意見です。ただし、状況は地域によって全く異なる（都市部では徒歩や電車で近隣の医療機関外来を受診するが、地方では自家用車で遠方の医療機関外来を受診するケースも少なくない）ため「地域ごとに柔軟に検討していく」ことになるでしょう。

「2次医療圏の在り方」を見直すべきとの指摘もありますが、これは親組織である「第8次医療計画の見直し等に関する検討会」で議論すべきテーマと言えます。