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病院薬剤師や訪問看護師、特定行為研修修了看護師、医療計画に「ニーズ踏まえた確保策」規定へ—第8次医療計画検討会(1)

2022.8.26.(金)

病院薬剤師や訪問に従事する看護師、特定行為研修修了看護師などの確保に向けて、2024年度からの第8次医療計画の中に「養成数」などの目標値を明確かつ詳細に記載することを求めはどうか―。

8月25日に開催された「第8次医療計画に関する検討会」(以下、検討会)で、こういった議論が行われました。なお、同日は「医師確保計画の見直し」も議題に上がっており、別稿で報じます。

8月25日開催された「第13回 第8次医療計画等に関する検討会」

「病院薬剤師の確保」促進策について、医療計画で明示へ

Gem Medで繰り返し報じていますが、「2024年度からの新たな医療計画(第8次医療計画)」に向けた議論が検討会を中心に進んでいます(都道府県が作成する医療計画のベースとなる「厚生労働省の指針」策定論議)。

医療計画は、いわば「地域医療提供体制の設計図」であり、そこには、▼一定の医療を完結できる地域(医療圏)をどう設定するか▼医療圏におけるベッド数をどう考えるか(基準病床数)▼地域医療構想(高度急性期・急性期・回復期・慢性期等の機能ごとの必要病床数など)の実現に向けてどのような方策をとるか▼5疾病(がん、脳卒中、心血管疾患、糖尿病、精神病)・6事業(救急、災害、へき地、周産期、小児、感染症)+在宅医療について、どのように対策を進め、どのような目標値を設定するか▼医師確保をどのように進めるか▼効率的かつ効果的な外来医療提供体制をどのように構築するか—などのほか、「医師以外の医療従事者確保」についても記載することとなっています。

医療提供は医師だけで行えるものではありません。入院医療・外来医療・在宅医療などのいずれの場面でも「多職種がチームを組んで医療を提供する」必要があります。このため「地域の医療ニーズに照らして、どの職種がどの程度必要となるのか」を医療計画に記載し、計画的に医療従事者の養成・確保を進めていく必要があるのです(少なければ医療提供に支障が出てしまい、過剰であれば不要な医療提供などを誘発してしまう)。

8月25日の検討会では▼歯科医師▼薬剤師▼看護師—のそれぞれを議題としました。

まず医療現場で「不足」が強く認識されている「病院薬剤師」の確保などを進めるため、各都道府県において「薬剤師の就労状況を把握」した上で、医療計画の中に「薬剤師『確保』促進策」を記載するよう求める方向が固められました。現在は、▼医療計画に「薬剤師の資質向上」に関する記載は求められているが、「薬剤師の確保」に関する明確な記載がない▼約4割の都道府県で「薬剤師の地域における不足状況」が把握できていない(都道府県全体での「不足・充足」状況の把握にとどまっている、関連記事はこちら)—といった課題解消を目指すものです。

都道府県に比べて、薬剤師会では薬剤師不足を強く感じている



今後、より詳細に「どういった記載内容を都道府県に求めるのか」を検討会で詰めていくことになりますが、従前より「主に薬局と病院との給与格差が、病院薬剤師不足を招いている」と指摘されます。薬剤師養成課程が「6年間」に延長されたことなどを背景に、「1000万円を超える奨学金返済債務を抱える薬学生」が少なくありません。また、20歳代・30歳代では「病院よりも薬局のほうが給与が高い」と推測され、「給与の高い薬局を選択する」薬学生がどうしても多くなってしまうようです。

若手薬剤師では、薬局のほうが病院よりも給与が高いと推測される

薬剤師の35%が奨学金を受け、返済額が1000万円を超えるケースも少なくない



この点、地域医療介護総合確保基金では「医療従事者の確保」経費も補助の対象としており、薬剤師確保に関しては、例えば▼薬剤師修学資金貸与事業を行うために必要な経費(薬剤師が不足する地域の医療機関等で一定期間勤務することで、修学資金返済義務免除要件するものに限定)▼都道府県が指定する病院(薬剤師不足地域・医療機関に限る)へ期間を定めて薬剤師派遣を行うための経費—も補助対象となります。こうした仕組みの更なる活用が「病院薬剤師確保」において重要となることでしょう。

地域医療介護総合確保基金を活用した病院薬剤師確保(第8次医療計画検討会(1)1 220825)

北海道における、基金を活用した病院薬剤師確保事業(第8次医療計画検討会(1)2 220825)



また、検討会では「薬剤師について、卒後、一定期間を病院で臨床研修・実習を義務付ける」仕組みを求める声が加納繁照構成員(日本医療法人協会会長)や江澤和彦構成員(日本医師会常任理事)らから出されました。

薬学部の学生全体をみれば、就職先選定で最も重視することは「業務内容・やりがい」であることが分かっています(関連記事はこちら)。卒後の臨床研修・実習を薬剤師に義務付けることで「病院薬剤師が、いかにやりがいのある仕事か」を強く認識してくれると加納構成員や江澤構成員は期待しているものと推察されます。厚生労働省の別の検討会でも「薬剤師の病院における卒後臨床研修・実習」に関する検討が行われており、今後の動きに期待が集まります。

薬学生全体で見ると、就職先で最重視することは「業務内容・やりがい」である

訪問看護に従事する看護師の確保を医療計画で強化、訪看STの適正規模も検討へ

検討会では「看護師の確保」、とりわけ▼訪問看護に従事する看護師▼特定行為研修を修了した看護師—の養成・確保の重要性を指摘する声も多数でています。

厚労省の試算によれば「在宅医療や訪問看護のニーズは今後、さらに高まっていく」ことが分かっており、このニーズにマッチするように医療計画において次のような記載を求める方向が検討会で固められました。

訪問看護ステーションにおいて「看護師確保ニーズ」がとりわけ高まってきている(第8次医療計画検討会(1)3 220825)



▽今後の都道府県・二次医療圏ごとの訪問看護ステーション数・訪問看護に従事する職員数を見込み、必要なサービス・看護職員を確保するための方策を定めることを必須とする

▽訪問看護を含む在宅医療の整備を推進するため、都道府県との連携の下、市町村における整備を推進していく

検討会構成員からは、▼高齢者の訪問看護の多くは「介護保険」から提供されており、介護保険担当部局と医療担当分局との十分な連携をはかるべき(田中滋座長代理:埼玉県立大学理事長)▼市町村の中でも、小規模な町村では確保計画策定すら困難である。都道府県はもちろん国による支援(具体的な養成数計算式の提示など)が必要不可欠である(今村知明構成員:奈良県立医科大学教授)—などの提案がなされています。

厚労省の訪問看護ニーズ推計では、「在宅医療(訪問診療など)に比べてニーズのピークが少し早く訪れる」とされています。しかし、この推計は「現在の診療報酬算定回数をベースに、人口の高齢化等を勘案した」ものであり、「現在、訪問看護ステーションの整備が十分でない(=訪問看護療養費の算定回数が少ない)ため、将来のニーズも過少に推計されている可能性がある」と指摘する声もあります(関連記事はこちら)。第8次医療計画で「訪問看護の整備」を加速させることで、「将来のニーズが膨らむ」可能性があり、適宜、「ニーズを踏まえた計画の見直し」を繰り返していくことが重要でしょう。

訪問看護のニーズは、在宅医療(訪問診療)よりも早期に訪れるように見える(在宅ワーキング5 220720)

在宅医療ニーズは今後も多くの地域で増加する(第8次医療計画検討会(1)4 220615)



ところで、訪問看護ステーションについては「24時間、365日、医療ニーズの高い要介護高齢者等に質の高い訪問看護サービスを提供する」ことが目指されており、このためには「大規模化、機能強化」が必要となります。診療報酬・介護報酬でもこの方向にマッチするような見直しが逐次行われてきています(2022年度診療報酬改定に関する記事はこちら、2021年度介護報酬改定に関する記事はこちら)。

この点について、田中座長代理や加納構成員からは「行き過ぎた大規模化により、経営を維持するために▼より多くの利用者確保が必要となる→▼広域での訪問看護提供を行わなければならなくなる(地域での利用者数には限りがある)→▼移動時間が長くなる—ために『効率性・生産性の低下』が生じているケースもある」との指摘が出ています。

小規模なステーションでは「24時間対応、365日対応」が難しいため、大規模化・機能強化が求められていますが、「地域のニーズを踏まえた適正な規模」の検討が必要な段階に来ているかもしれません。この点、吉川久美子構成員(日本看護協会常任理事)は「都道府県単位で、地域ニーズを踏まえた『訪問看護ステーションの経営支援』が重要である」と訴えています。都道府県看護協会と自治体が連携し「訪問看護ステーションの開設・人材確保・経営面での支援」を行うセンターを開設するものですが、ここで「地域ニーズを踏まえた適切な規模の検討」も行っていくことに期待が集まります。

特定行為研修修了看護師、「地域のニーズ」を踏まえた育成・確保・配置を目指す

一方、「特定行為研修を修了した看護師」については、8月22日に開催された医道審議会・保健師助産師看護師分科会の「看護師特定行為・研修部会」において、「今後『どのような場で、どのようなスキルを持った特定行為研修修了看護師が何人程度必要なのか』というニーズをしっかり把握し、そのニーズを充足できるように特定行為研修修了看護師の養成について第8次医療計画に盛り込んでいくべきではないか」という議論が行われていることが厚労省医政局看護課の草野哲也看護職員確保対策官から報告されました(関連記事はこちら)。

2015年から特定行為研修が本格スタートし、本年(2022年)2月時点で▼養成施設(指定研修機関)は319施設で、ついにすべての都道府県で指定研修機関が設置された▼研修修了者数が養成数は4832名になった—と一定の成果が見られています。

特定行為研修の状況(看護師特定行為・研修部会1 220822)



しかし、「過去1年間、就業先で特定行為を実施していない」者が31.6%を占めるなど、「研修で身に着けた知識・スキル」が必ずしも十分に活かされていないなどの問題点もあります。

特定行為研修で身に着けた知識・スキルが必ずしも十分に発揮されていない(看護師特定行為・研修部会3 220822)



このため、これまでは「量の確保」に主眼におかれていました(第7次医療計画では「研修施設」数の記載が求められるにとどまっている)が、今後は「ニーズを把握し、そのニーズにマッチするように養成する」方向に舵を切っていくことが求められていると言えます。

検討会構成員もこの方向に異論を唱えておらず、今後、より具体的に「どういった記載内容を求めていくか」が議論されていきます。



なお、「看護師特定行為・研修部会」では、特定行為研修修了者の役割について「急性期・高度急性期領域への拡大」を明確にして言ってはどうか、との議論が行われています(関連記事はこちら)。当初は「在宅・慢性期領域での活躍」が期待されましたが、「医師の働き方改革で、特定行為研修修了者へのタスクシフトが注目され、医師負担が大きな急性期領域でのニーズが高まっている」「新型コロナウイルス感染症対応の中で、専門性の高い特定行為研修修了者の役割が大きくクローズアップされた」ことなどを踏まえたものです。

この点、織田正道構成員(全日本病院協会副会長)は「当初の本来目的から逸脱してきている。在宅領域で活躍する特定行為研修修了者養成により力を入れるべき」旨を訴えています。「看護師特定行為・研修部会」での議論に注目が集まります。



このほか、「周術期領域での医科・歯科連携」(術前・術後の口腔清潔確保などで手術成績が大きく左右されることが分かっている)や「口腔・栄養・リハビリの一体的推進」において重要や加わりを果たす歯科医師・歯科衛生士についても「地域ニーズを踏まえた確保」の必要性が確認されています。



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