一部の特養ホームで「緊急時はすべて救急搬送する」事態も、特養入所者への医療提供をどう確保していくべきか—社保審・介護給付費分科会（4）

2023.8.9.（水）

特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）では配置医が置かれているが、常駐ではなく「緊急時にはすべて救急搬送する」などの対応がとられるケースも少なくない。特養入所者への適切な医療提供を確保するために、どのような体制・報酬評価が相応しいかを検討する必要がある—。

8月7日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会で、こうした議論も行われています（同日の高齢者施設・医療機関の情報連携、感染対応強化などに関する議論の記事はこちら、介護医療院に関する議論の記事はこちら、介護老人保健施設に関する議論の記事はこちら）。なお、同日には「特定施設入居者生活介護」に関する総論論議も行われており、別稿で報じます。

特養での医療提供体制強化をどう図るべきか？

2024年度の介護報酬改定論議が介護給付費分科会で鋭意進められています。
【介護給付費分科会】
▽介護老人保健施設
▽介護医療院
▽高齢者施設・医療機関の情報連携、感染対応強化など
▽居宅介護支援（ケアマネジメント）、訪問介護、訪問入浴介護、居宅療養管理指導通所リハビリ、短期入所生活介護、短期入所療養介護、福祉用具・住宅改修
▽訪問看護、訪問リハビリ
▽通所リハビリ、短期入所生活介護、短期入所療養介護
▽通所介護、認知症対応型通所介護、療養通所介護
▽定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型 共同生活介護
▽スケジュール等
ICT・ロボット活用等

【介護給付費分科会と中央社会保険医療協議会との意見交換会】
▽ACP等
訪問看護等
身体拘束ゼロ等
施設での医療、認知症等
要介護高齢者の急性期入院医療、リハ・口腔・栄養の一体的推進等

介護老人福祉施設（以下、特養）が、重度要介護者の「終の棲家」として極めて重要な機能を果たしていることは述べるまでもないでしょう。施設数・入所者数ともに増加を続けています。

しかし、厚生労働省老健局高齢者支援課の峰村浩司課長は「特養内での医療提供体制」に課題があり、2024年度の次期介護報酬でどう対応すべきかを議論してほしいと介護給付費分科会に要請しました。

特養には医師配置が行われていますが、常駐ではありません（8割の配置医の「主たる勤務先」は特養以外である）。報酬上は▼配置医による健康管理・療養上の指導は介護保険給付▼末期がん、看取り、配置医師の専門外で特に診療を必要とする場合等に行う往診などは医療保険給付—とするという切り分けが行われています。

この点、特養内での医療提供には、次のような問題点があることが分かってきています。

▽配置医師が施設にいない時間帯に生じた急変等の対応方法について、「配置医師によるオンコール対応」が多いが、「原則、救急搬送」も相当程度を占めている

▽配置医師が「負担」に感じているのは、「急変対応」（施設内で勤務している時間以外での対応）が最も多く、次いで「急性疾患の診察」（予定された定期の診察以外の診察）となっている

▽【配置医師緊急時対応加算】（配置医が早朝・夜間、深夜に特養入所者の急変等対応を行うことを評価する）の取得は2022年度に5.9％と低調であり、取得しない理由として「配置医師が駆けつけ対応できない」「緊急時は『すべて救急搬送で対応』しているため」が多い

こうした状況について委員からは、「看護配置が手厚い施設ほど看取り対応などがしっかり行われている。医療対応が看護体制の強化が必要不可欠である。報酬上の評価（加算など）を検討していくべきである」（田母神裕実委員：日本看護協会常任理事）、「配置医が診る範囲、外部の協力医療機関に委ねる範囲の再整理、明確化をまず行うべき」（古谷忠之委員：全国老人福祉施設協議会参与）、「入所者の医療ニーズに迅速・適切に対応できるよう、まず配置医を最大活用を図るべき」（伊藤悦郎委員：健康保険組合連合会常務理事）、「配置医では多様な医療ニーズに対応しきれない。配置医は残し、それとは別の協力医療機関との平時からの密接な関係を構築することが重要である」（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）などの多様な視点からの意見が出されました。

2024年度は診療報酬・介護報酬の同時改定が行われることから「介護施設における医療提供の強化」を進める絶好のチャンスと言えます。実態、現行制度の問題点をすべてあぶり出し、改善方策を秋以降に練っていくことになります。

小規模特養の報酬特例を継続すべきか？

ところで、特養のうち既存小規模施設（2018年度介護報酬改定前開設の定員30人以下施設）・経過的地域密着型施設（2005年以前開設の定員26－29名の施設）では、報酬上の特例（31名以上の特養よりも高い基本報酬設定）がなされています。小規模施設では経営が不安定なことを踏まえた特例ですが、「今後、通常規模型の報酬と揃えていく」方針が示されています。

この点、古谷委員からは「小規模施設の経営状況は厳しく、報酬特例は2024年度改定でも存続すべき。あわせて地域社会のセーフティネット機能に鑑みた基本報酬アップ・地域加算の引き上げ・地域の特殊事情を踏まえた支援なども行うべきである」という意見が出ており、自治体サイドからも同旨の考えが示されています。

一方、▼2022年度の経営状況を見ると、既存小規模施設の収支差率は1.3％と低い（ただし、定員31人以上の施設類型でも、さらに経営が厳しいところもある）▼離島・過疎地の小規模施設は非常に経営が厳しい（それ以外の地域にある小規模施設では、比較的良好なところもある）—などのデータも厚労省から示されており、今後も「小規模施設の報酬特例の在り方」を多様な視点で見ていくことになります。現時点では「廃止」「存続」のいずれも決まっていません。

このほか、「人件費、物価、エネルギー費の高騰で特養経営は困難を極めており、緊急の対応が必要不可欠である」旨の声が古谷委員や江澤和彦委員（日本医師会常任理事）らから出ています。この年、岸田文雄内閣が決定した「経済財政運営と改革の基本方針2023 加速する新しい資本主義—未来への投資の拡大と構造的賃上げの実現—」（骨太方針2023）では、2024年度の介護報酬・診療報酬改定等について「物価高騰・賃金上昇、経営の状況、支え手が減少する中での人材確保の必要性、患者・利用者負担・保険料負担への影響を踏まえ、必要なサービスが受けられるよう、必要な対応を行う」考えが示されています。今秋から今冬にかけて「必要な対応」の具体的な姿が明らかなり、注目が集まります。

なお、2021年度の前回介護報酬改定では「個室ユニット型施設の設備・勤務態勢の見直し」（定員の柔軟化など）が行われ、これが「利用者の処遇低下やスタッフの負担増につながっていないか」を検証することとされています。介護人材不足が深刻化する中での「人員配置基準緩和」策の一環として行われました。

この点については、本年度（2023年度）に詳細な検証調査が行われ、秋以降に調査結果を踏まえた議論（定員柔軟化等を継続するか否か、他サービスの定員柔軟化等を考えるべきかなど）が行われます。

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