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状態・栄養のCHASEデータベースを活用した取り組み、介護データ提出加算等として評価へ―社保審・介護給付費分科会(2)

2020.11.9.(月)

すべての介護事業所・施設での「認知症対応力」「看取り対応力」の強化を目指した報酬見直しを検討してはどうか―。

エビデンスを踏まえた介護(科学的介護)の実践に向けて、新たなCHASEデータベースの利活用(データを提出するとともに、そこからフィードバックを受けてPDCAサイクルを回し、ケアの質を向上させる)を【データ提出加算】などとして評価してはどうか―。

11月5日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会では、こういった議論も行われています。

認知症対応力の向上目指し、研修等を受講しやすくする環境整備

11月5日の介護給付費分科会では、各介護サービスに共通・関連する「横断的事項」のうち▼地域包括ケアシステムの推進▼自立支援・重度化防止の推進―について、具体的な見直し方向を探りました。本稿では「認知症対策」「看取り対策」「リハビリテーションの推進」などに焦点を合わせます(【ADL維持等加算】についてはお伝え済)。

●2021年度介護報酬改定に向けた、これまでの議論に関する記事●
【第1ラウンド】

▽横断的事項▼地域包括ケアシステムの推進▼⾃⽴⽀援・重度化防⽌の推進▼介護⼈材の確保・介護現場の⾰新▼制度の安定性・持続可能性の確保―、後に「感染症対策・災害対策」が組み込まれる)

▽地域密着型サービス(▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護▼夜間対応型訪問介護小規模多機能型居宅介護▼看護小規模多機能型居宅介護▼認知症対応型共同生活介護▼特定施設入居者生活介護―)

▽通所系・短期入所系サービス(▼通所介護▼認知症対応型通所介護▼療養通所介護▼通所リハビリテーション短期入所生活介護▼短期入所療養介護▼福祉用具・住宅改修介護―)

▽訪問系サービス(▼訪問看護訪問介護▼訪問入浴介護▼訪問リハビリテーション▼居宅療養管理指導▼居宅介護支援(ケアマネジメント)―)

▽施設サービス(▼介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)介護老人保健施設(老健)介護医療院・介護療養型医療施設—)

【第2ラウンド】
▽横断的事項
(▼人材確保、制度の持続可能性自立支援・重度化防止地域包括ケアシステムの推進―)

▽地域密着型サービス(▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型訪問介護、看護小規模多機能型訪問介護(以下、看多機)認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護―)

▽通所系・短期入所系サービス(▼通所介護・認知症対応型通所介護、療養通所介護通所リハビリテーション、福祉用具・住宅改修短期入所生活介護、短期入所療養介護―)

▽訪問系サービス(▼訪問看護訪問介護、訪問入浴介護訪問リハビリ、居宅療養管理指導居宅介護支援(ケアマネジメント)―)

▽施設サービス(▼介護医療院・介護療養型医療施設介護老人保健施設、介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)短期入所生活介護、短期入所療養介護―)

▽実態調査(▼介護事業経営処遇改善―)



「認知症対策」については、次の3つの見直し案が厚生労働省老健局老人保健課の眞鍋馨課長から提案されました。

(1)【認知症専門ケア加算】について、訪問系サービスも対象としたうえで、研修を受けやすい環境を整備し、さらに認知症看護認定看護師等を「認知症介護指導者養成研修の修了者の配置」を満たす資格要件に加える

(2)各事業所・施設のBPSD対応状況(研修受講状況など)を介護サービス情報公表システムに掲載するとともに、【認知症行動・心理症状緊急対応加算】の対象に小規模多機能居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護を加える

(3)一定の経過措置を設けたうえで、介護に直接携わる職員のうち「無資格者」に対し認知症基礎研修の受講を義務付ける



このうち(1)の【認知症専門ケア加算】は、▼事業所・施設内に認知症に係る研修修了者を配置する▼認知症の高齢者(日常生活自立度III以上)を全利用者の2分の1以上受け入れる▼計画に沿った認知症ケアを提供する―事業所を評価するものです。名称どおり「認知症の利用者に対して、より専門的な介護が提供できるようになった」などの効果があがっていますが、研修受講などの要件を満たすことが困難との理由から、算定率はそれほど高くありません(認知症対応型共同生活介護(I)では20%程度だが、他では数%にとどまる)。

そこで今般、▼認知症介護実践リーダー研修(加算(I)(II)の要件)▼認知症介護指導者養成研修(加算(II)の要件)―について、e-ラーニングを活用するなどして、受講しやすい環境を整備するとともに、後者の「認知症介護指導者養成研修」修了者に▼認知症看護認定看護師▼老人看護専門看護師▼精神看護専門看護師―を加えることが検討されます。

あわせて、その効果に着目し「訪問系サービス」への拡大も行われます。

こうした方向に特段の異論・反論は出ていませんが、伊藤彰久委員(日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長)は「訪問サービスの多くは『個人』によるもので、その実態を把握しにくい。要件設定を工夫する必要がある」旨の注文を付けています。入所系サービスや通所系サービスでは、必然的に複数のスタッフがケアを提供するため、さまざまな面で「専門的なケアの実施」が担保されやすくなります。しかし、言わば密室である訪問系サービスでは、「他者の目」もないことから、「専門的なケアの実施」を担保する仕組みが必要と考えられます。



関連して(3)では、直接介護に携わる者のうちの無資格者(全体の6.1%)に対し、6時間の認知症介護基礎研修受講を求めることで、全サービスにおける「認知症対応力の向上」を目指すものです。昨年(2019年)6月の「認知症政策推進大綱」でも「認知症介護基礎研修を、介護に関わる全ての者が受講する」目標を打ち立てており、これとも合致します。

もちろん、受講しやすい環境(e-ラーニング活用など)を整備するとともに、一定の経過措置が置かれることになります。「資格要件の厳格化」と考えるよりも、「介護スタッフの認知症対応力を強化できる機会・きっかけ」と前向きに捉えるべきでしょう。

すべての介護事業所・施設におけるBPSD対応力の情報を公表へ

認知症には、記憶障害や理解力・判断力の低下といった「中核症状」と、徘徊や暴力行動などの「行動・心理症状」(BPSD)とがあります。前者の中核症状には抗認知症薬の投与などの「治療や医学的ケア」が、後者のBPSDには「関わり方や環境の調整による、症状の抑制・緩和」が行われています。

眞鍋老人保健課長は、BPSDへの対応力向上を目指した取り組みを継続していくことの重要性を確認したうえで、▼BPSDへのチーム介護の評価を進める▼BPSD対応状況(研修受講状況など)を介護サービス情報公表システムに掲載する▼【認知症行動・心理症状緊急対応加算】(BPSDの認められる利用者に対し、医師が必要性を判断したうえで7日以内の緊急入所対応を行うことを評価する加算)の対象に小規模多機能居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護を加える―考えを明らかにしています。

介護サービス情報公表システムには、全介護事業所・施設の情報を詳しく記載・公表されています。利用者・家族・ケアマネが、自身の希望にマッチしたサービス事業所・施設を探しやすくすることを目指すもので、ここに「BPSD対応状況(研修受講状況など)」を掲載することで「BPSDへの対応が可能なサービス事業所はどこか」が分かりやすくなります。

介護サービス情報公表制度の概要(介護給付費分科会(2)1 201105)



利用者目線に立った優れた取り組みと言え、石田路子委員(高齢社会をよくする女性の会理事、名古屋学芸大学看護学部教授)や濵田和則委員(日本介護支援専門員協会副会長)ら多くの委員がこの方向を歓迎しています。ただし、東憲太郎委員(全国老人保健施設協会会長)や江澤和彦委員(日本医師会常任理事)からは「質の高いサービス・ケアを提供する事業所では、BPSDの発生を防止できている。そうした点への評価も検討すべきである」と注文しています。

看取り対応力の向上を目指し、「ACP実施」を看取り介護加算等の要件に

高齢化の進行は、「多死社会の到来」にも直結するため、「看取り」対応を充実することがすべての介護サービス事業所・施設で重要になってきます。

すでに各種のサービスにおいて、看取りやターミナルケアに関する加算(【看取り介護加算】や【ターミナルケア加算】など)が創設されており、「さらなる充実を目指した要件の見直し」などが検討されます。併せて、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取り組みを行うことを明示する考えが眞鍋老人保健課長から示されました。

「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」では、自分が人生の最終段階において「どのようなケアやサービスを受けたいか」「どのようなケアやサービスは受けたくないか(例えば経管栄養はやめてほしい、蘇生はしないでほしいなど)」を、家族や友人、専門家(医師や看護師など)と繰り返し話し合い(時間の経過や環境の変化で考え方は変わる)、可能な限り明確にしておくことを目指すものです(いわゆるACP)。

ACPガイドラインの概要(介護給付費分科会(2)2 201105)



詳細は今後の「詰めの議論」を待つ必要がありますが、【看取り加算】や【ターミナルケア加算】などの要件に「ACP実施」が盛り込まれる可能性が高いと考えられます。さらに将来的には、すべての介護事業所・施設において「ACP実施」が求められる(運営基準などに明示される)状況になっていくと考えられ、今から取り組んでいくことが重要でしょう。

CHASEとVISITの一体運用を踏まえ、介護データ提出加算等で評価へ

リハビリテーションの推進に関して眞鍋老人保健課長は、▼リハビリ・機能訓練、口腔、栄養の一体的な運用▼活動・参加の評価推進▼専門職の活用(【生活機能向上連携加算】の充実)▼口腔衛生管理や栄養改善に向けた取り組みの評価充実▼寝たきり防止に向けた取り組み(寝かせきりでなく、離床を促すなど)の評価▼排泄支援▼科学的介護の実践―など、非常に多くの見直し方向を提示しました。

本稿では「科学的介護の実践」に注目してみます。

介護分野でも、「どのような状態の人に、どのようなケアを提供すれば効果的であるのか(逆に効果が低いのか)」というエビデンスに基づいたサービス提供の重要性が認識されてきています。こうしたエビデンス構築に向けて、厚労省はデータベースの構築を進めており、現在▼介護DB(介護保険総合データベース、要介護認定と介護レセプト情報を格納)▼VISIT(リハビリ情報を格納)▼CHASE(高齢者の状態・ケアの情報を格納)―などが動いています(関連記事はこちら)。

2021年度からはVISITとCHASEとの一体化運用が行われることなどを踏まえ、眞鍋老人保健課長は次のような方針案を示しました。

(1)CHASEの各領域(総論(ADL)、栄養、口腔・嚥下、認知症)に関して、個々の利用者への計画書作成やそれに基づくケアの実施・評価・改善などを通じたPDCAサイクルの取り組みを基礎として、「CHASEへのデータ提出とフィードバックによるPDCAサイクルの推進・ケアの質の向上の取り組みを行うこと」を上乗せ評価してはどうか

(2)「利用者単位」の評価に加えて、「事業所単位の取り組み」の評価(例えば「事業所の全利用者についてCHASEデータ提出・PDCAサイクル推進などを行っている」ことを上乗せ評価する)を行ってはどうか

(3)評価対象サービスは、CHASEの調査研究事業やVISITの取り組みを踏まえ、まず▼施設サービス▼通所サービス—を中心としてはどうか

(4)加算の名称を統一したものとしてはどうか

(5)【ADL維持等加算】等において、CHASEの活用を検討してはどうか



リハビリに関するデータベース「VISIT」へデータを提出し、そこからフィードバックを受けてPDCAサイクルを回し、リハビリの質向上に向けた取り組みを行うリハビリ事業所(訪問リハビリ、通所リハビリ)については、【リハビリテーションマネジメント加算(IV)】での評価が行われています。

リハビリテーションマネジメント加算の概要(2018年度改定で加算(IV)を新設)(介護給付費分科会2 200914)



上記の提案は、こうした仕組みを「CHASE」にも導入してはどうか、というものです。「CHASE」では、まず▼総論(ADL)▼栄養▼口腔・嚥下▼認知症―に関するデータ提出が求められており、これら分野での「データ提出、DBからのフィードバックを受けて、PDCAサイクルを回し、ケアの質を向上させる」取り組みを新加算で評価することが想定されます。

VISITとCHASEが一体化されることを踏まえ、(5)では「統一名称とする」方向が示されています。例えば【データ提出加算】や【データ利活用加算】などが思い浮かび、【リハビリテーションマネジメント加算(IV)】も名称変更となることが予想されます。

リハビリのデータベースVISIT(左)と状態・ケア内容のデータベースCHASE(右)を来年度(2021年度)から一体運用する(介護給付費分科会(2)3 201105)



また、(2)にあるように【データ提出加算】(仮称)は2段階に設定される見込みです。個々の利用者について「データ提出等によりケアの質を高める」取り組みが行われている場合には【データ提出加算(I)】を算定可能とする、さらに事業所・施設の全利用者について「データ提出等によりケアの質を高める」取り組みが行われている場合には【データ提出加算(II)】を算定可能とする、といったイメージです。【データ提出加算(II)】を、「【データ提出加算(I)】の上乗せ加算とする」のか、「【データ提出加算(I)】を包含した高単位数の加算とする」のか、などの技術的検討が今後行われることでしょう。

この点、委員からは「データ提出の負担軽減」を求める声が多数出されるとともに、「データ提出には利用者・家族の同意が必要であり、事業所の全利用者・入所者のデータ提出は非現実的ではないか。『利用者・入所者の6割以上』などを基準とすべき」(東委員)との注文がついています。

データベースを活用したケアの質向上イメージ(介護給付費分科会(2)4 201105)

訪問看護ステーションの人員基準緩和案などには反対意見相次ぐ

なお、地方自治体の要望を踏まえて、▼訪問看護ステーションの人員配置基準(常勤換算で2.5人以上)を「従うべき基準」から「参酌すべき基準」(参酌すれば、必ずしも従わなくてよい)へと変更する▼特別養護老人ホームの基本報酬を規模別(30人、31-50人、51-80人)に設定する―提案が行われました。

しかし、前者に対しては「訪問看護ステーションの機能強化方向に反する」「大規模化しなければ経営は厳しいことが分かっており、参酌基準として小規模化しても経営は成り立たない」(岡島さおり委員:日本看護協会常任理事)、後者に対しては「骨太方針2019(経済財政運営と改革の基本方針2019)に示されている『医療・福祉サービスの経営大規模化・協働化』方針に反する」「特養以外の他サービスでも検討しなければならなくなる」(小泉立志委員:全国老人福祉施設協議会理事)などの反対意見が相次いでいます。

地方自治体の強い要望と、委員からの強い反対意見を踏まえ、厚労省はどう判断するのかが注目されます。



ぽんすけ2020 MW_GHC_logo

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