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2020年度診療報酬改定はマイナス改定とし、急性期一般1の重症患者割合は35％以上に引き上げるべき―財政審

2019.11.5.（火）

医療保険制度の持続可能性を確保するため、2020年度の次期診療報酬改定は「マイナス改定」とし、急性期一般入院料1の重症患者割合を35％以上に引き上げるなどの見直しを行うべきである。医師の働き方改革は、まず「病床数削減などの医療提供体制改革」で進めるべきである―。

また、外来受診時定額負担の導入や、薬剤の種類に応じた給付率の設定ほか、新たに75歳に到達する高齢者から「窓口負担2割」を導入すべき―。

11月1日に開催された財務省の財政制度等審議会「財政制度分科会」で、こういった議論が行われました。

1 高額医療は医療保険で支える必要があり、軽度の外来受診は新たな定額負担求めよ
2 医師の働き方改革、まず病床数削減などの「医療提供体制改革」から進めよ
3 新たに75歳以上に到達する高齢者から、窓口負担を2割とせよ

高額医療は医療保険で支える必要があり、軽度の外来受診は新たな定額負担求めよ

医療保険制度、介護保険制度においては財源の25％が国費となっています。医療技術の高度化や高齢化の進展などに伴い医療費、介護が増加する中で、国費も増加を続け、国家財政を圧迫していると指摘されています。

医療技術の高度化や高齢化の進展は今後も続きます。2025年には、いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となることから、今後、さらに急速に医療・介護ニーズが増加していくと予想されます。その後2040年にかけて、高齢者の増加ペース自体は鈍化するものの、支え手である現役世代人口が急速に減少していくことが分かっています。「より少ない支え手」で「より多くの高齢者」を支えなければならないことから、医療保険、介護保険の基盤が極めて脆くなり、また国家財政に及ぼす影響も大きくなっていきます。

そこで財政制度分科会では、「医療費や介護費の伸びを我々国民の負担できる水準に抑える」方策の検討を進めています。11月1日には「医療」に焦点を合わせ、（1）保険給付範囲の在り方の見直し（2）保険給付の効率的な提供（3）高齢化・人口減少下での負担の公平化―の3点について議論を行いました。

まず（1）の保険給付範囲については、「医療保険制度の基本は大きなリスクへの備えである。高額な医療費がかかった場合には医療保険がしっかりと支えるという安心を確保していくことが必要である」とした上で、「外来受診に関し、少額の定額負担を導入し広く負担を分かち合うべきではないか」との考えを改めて示しました。

例えば、今年（2019年）5月には白血病や悪性リンパ腫の治療に用いる「キムリア点滴静注」（成分名：チサゲンレクルユーセル）が保険適用され、その薬価は1患者当たり3349万3407円に設定されました。また健康保険組合連合会の調べによれば、昨年度（2018年度）の1か月当たり医療費最高額は、血友病A患者の9058万1510円であることが分かりました。こうした高額な医療費を個人で賄うことは非常に難しく、「医療保険で支えることが必要」となるのです（関連記事はこちら）。

この考えに立てば、医療保険制度を維持していくために「軽症患者等において保険給付範囲を見直す」ことが必要となります。財務省は、まず「我が国における年間外来受診回数はOECD平均の約2倍である」点に着目し、「外来受診に関し、少額の定額負担を導入し広く負担を分かち合うべき」との考えを改めて強調しているものです。

外来受診時定額負担の導入を財務省は提言（財政審1　191101）

この外来受診時定額負担は、かねてより財務省が主張している仕組みですが、厚生労働省の社会保障審議会・医療保険部会では、とくに医療提供サイドから「医療への早期アクセスを阻害し、重症化を招く。かえって医療費が高騰してしまう」と根強い反対があります。

併せて、「リスクに応じた自己負担」「市販品と医療用医薬品とのバランス」の観点から、▼OTC医薬品（一般用医薬品）と同一の有効成分を含む医療用医薬品に対する保険給付の在り方の見直し▼薬剤の種類に応じた自己負担割合の設定▼薬剤費の一定額までの全額自己負担―なども検討すべきと提言しています。例えばフランスでは、薬剤の種類に応じて「抗がん剤は100％保険給付（自己負担ゼロ）」「ビタミン剤などは100％自己負担」などと区分けされており、我が国でもこうした仕組みを検討してはどうかという提言です。これらも従前より示され、医療保険部会でも繰り返し議論されている内容です。今後、どういった角度で議論が進むのか注目していく必要があります。

医師の働き方改革、まず病床数削減などの「医療提供体制改革」から進めよ

また（2）の効率的な保険給付提供では、2020年度の次期診療報酬改定に向けて▼一定程度のマイナス改定を行う▼「病院（救急対応等）と診療所の間で改定率に差を設ける」など、予算編成過程において財源配分の大枠を決める▼調剤報酬全体の在り方を見直し、とくに「調剤料」について剤数や日数に比例した算定方法を適正化し、大胆に縮減する―ことを提案。

改定率については、▼一般的な人件費や物件費の伸びを示す「賃金・物価の伸び」の加重平均値（医療機関と同じ費用構造にある場合の一般企業のコスト）の近年の増加率よりも大きい▼医療の高度化や患者数等の増加（特に高齢化）を考慮すれば、マイナス改定となっても医療機関の収入は増加する―ことなどを根拠に、「マイナス改定」を求めています。

2020年度はマイナス改定とせよと財務省は提言（財政審2　191101）

また改定財源については、予算編成過程で「医科：歯科：調剤＝1：1.1：0.3」という配分こそ固められるものの、「医科」の中で「病院と診療所のどの程度配分される」のかは示されていません（2010年度改定では入院と外来の比率が示された）。医療法人の「病院と診療所の収益率」を比較すると、ここ数年「診療所＞病院」という状況が続いている点に鑑みて、財務省は、例えば「病院への財源配分を手厚くする」ことを求めていると言えます。

病院と診療所の改定財源配分について、収益率を見て病院に手厚くせよと財務省は提言（財政審3　191101）

さらに、旧7対1一般病棟のほとんどが【急性期一般入院料1】にとどまっていることを重く見て、重症患者割合（重症度、医療・看護必要度満たす患者割合）の基準値を、現在の30％以上（看護必要度I）から「35％以上」に厳格化することも求めました。ただし、重症患者割合の基準値は、「看護必要度の項目見直し」とセットで考えるべきテーマであり、こうした点を無視した提言には中央社会保険医療協議会等で強い批判が出そうです（関連記事はこちら）。

急性期一般1からの移行はあまり進んでいない（財政審6　191101）

急性期一般1の重症患者割合を35％以上にせよと財務省は提言（財政審7　191101）

また2020年度の次期診療報酬改定に向けては、「医師をはじめとする医療従事者の働き方改革」を診療報酬でどう下支えするかが大きな論点となっています。医療従事者の負担軽減に向けて、例えば「専従・専任」「常勤」などの要件を柔軟化していく方向は見えてきていますが、「病院におけるマネジメント改革」をどう診療報酬でサポートするかについて、答えはまだ見えてきません。厚労省は中央社会保険医療協議会に「新たな入院基本料等加算を設け、病院のマネジメントコストをサポートしてはどうか」との提案を行いましたが、支払側委員は「検討そのものが時期尚早」と強く反対している状況です。

この点、財務省は「病床数の多さが、病床当たりの医師数が非常に少ない要因ともなっている」（結果として医師1人当たりの負担が大きくなり、長時間労働に繋がっている）ことを強調し、「医師の働き方改革推進の観点からは、医療提供体制の適正化にまず取り組むべき」との考えを示しました。

医師の働き方改革について、まず医療提供体制改革を進めよと財務省は提言（財政審4　191101）

「医療提供体制の適正化」は、地域医療構想の実現にも密接に関連します。厚労省は、424の公立・公的病院等について「機能分化、ダウンサイジングを含む再編統合を再検証する」必要がある（もちろん、その他の病院でも機能分化等を積極的に検討していくことが求められる）との考えを示している点について、▼再編統合に向けたKPIを設け、中間的な達成状況を評価する▼達成状況が不十分な場合には、都道府県知事の権限の在り方を含むより実効性が担保される方策を検討する▼地域医療介護総合確保基金の配分について、一定の基準を設けた上で、積極的に取り組む自治体を支援できるよう大胆にメリハリをつける―ことも求めています（424病院の選定ロジックに関する記事はこちら）。

新たに75歳以上に到達する高齢者から、窓口負担を2割とせよ

また（3）の負担の公平化に関しては、▼新たに75歳になる者から70－74歳時と同じ窓口負担２割とする（現在１割負担となっている者の負担の引上げではない）▼3割負担を求める「現役並み所得」の判定基準を見直す―ことを提唱しています。

75歳以上の後期高齢者の多くは年金生活者であり、収入が少ないことから、医療費の窓口負担は「原則として1割」に設定されています。その一方で高齢になれば傷病のリスクが高まるため、医療を受ける機会が増えることから、1人当たりの「給付と負担のバランス」を年代別に比較すると、現役世代（健保組合、協会けんぽ、市町村国保）に比べて、後期高齢者では「給付が多く、負担が少ない」状況になっており、財務省は「現役世代等に比べてバランスが悪すぎる（後期高齢者では給付に比べて負担が小さすぎる）」と考えています。

この点、厚労省の受療行動調査（2017年）によれば「後期高齢者の約4割は、窓口負担について『負担に感じない』『あまり負担に感じない』と考えている」ことから、財務省は「窓口負担の引き上げが可能」と判断。

ただし、「既に75歳以上となっている人」について負担割合を2割とすれば「1割から2割への負担増」となってしまう点を考慮し、「新たに75歳に到達する人について窓口負担を2割とする」仕組みの導入を提唱。70－74歳の前期高齢者では窓口負担は2割となっていることから、「個人単位で見れば負担増にはならない」ためです（関連記事はこちらとこちら）。