70歳以上の高額療養費、住民税非課税世帯でも引き上げるべきか―社保審・医療保険部会

2016.12.1.（木）

　2017年の医療保険改革に向けて、厚生労働省は30日に開催した社会保障審議会・医療保険部会に見直しの方向性を提案しました。

　例えば70歳以上高齢者の高額療養費について、現役並み所得世帯の月額自己負担上限を69歳以下と同じく設定した上で、（案1）一般所得区分世帯で外来特例を廃止し、かつ住民税非課税世帯の外来特例上限を引き上げる（案2）一般所得区分世帯で外来特例は維持するが上限額を引き上げ、住民税非課税世帯では現状を維持する―という2つの案が示されています。

　委員の意見も分かれており、年末にかけて最終的な調整が行われます。

70歳以上の高額療養費、高額所得者は月額上限を引き上げ

　厚労省が提示した2017年の医療保険改革に向けた方向性を眺めてみましょう。「世代間・世代内の負担の公平化」が重要なキーワードになっています。なお厚労省提案は「法改正不要」な範囲にとどまっています。

　まず高額療養費については、次の2案が示されました（関連記事はこちら）。

【案1】現役並み所得世帯の月額自己負担上限を69歳以下と同じに設定する。一般所得区分の外来特例を廃止し、月額自己負担上限を69歳以下と同じに設定する。住民税非課税世帯で外来特例を維持するが、月額自己負担上限を引き上げる

【案2】現役並み所得世帯の月額自己負担上限を69歳以下と同じに設定する。一般所得区分の外来特例は維持するが、月額自己負担上限を引き上げる。住民税非課税世帯で現状を維持する

　いずれの提案も、「所得の高い高齢者には応分の負担を求める」との考えに立っており、【案1】はより「負担の公平」を目指すもの、【案2】は高齢者に配慮したものと言えます。なお、厚労省保険局総務課の城克文課長は「激変緩和を避けるために、2段階での導入をしてはどうか」との考えも示しています。来年（2017年）8月から月額自己負担上限の金額のみを変更し（第1段階）、再来年（2018年）8月から所得区分の見直しと外来特例の廃止を行う（第２段階）というものです。

　また、両案ともに「現役並み所得」相当世帯で月額自己負担上限を引き上げる（69歳以下の世代と同じくする）方針ですが、その対象者は約30万人と推計されています。

　医療保険部会では、主に費用を負担する側の委員（白川修二委員：健康保険組合連合会副会長、小林剛委員：全国健康保険協会理事長、望月篤委員：日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会長、藤井隆太委員：日本商工会議所社会保障専門委員会委員ら）や岩村正彦部会長代理（東京大学大学院法学政治学研究科教授）は、「世代間の負担の公平を図る必要がある」「年齢ではなく能力に応じた負担に移行する必要がある」とし、【案1】を支持する見解を明らかにしました。

　一方、兼子久委員（全国老人クラブ連合会理事）や遠藤秀樹委員（日本歯科医師会常務理事）、菊池令子委員（日本看護協会副会長）らは、「住民税非課税世帯に負担増を求めるのはいかが」とし、仮に高額療養費を見直すとしても【案2】とすべきとの考えを示しています。また後期高齢者医療制度を運営する横尾俊彦委員（全国後期高齢者医療広域連合協議会会長、佐賀県多久市町）は、激変緩和を避けるために、「第1段階（2017年8月から）は【案2】とし、第2段階（2018年8月）から【案1】に移行してはどうか」との提案も行いました。

　このテーマについては、「住民税非課税世帯」に負担増を求めるかどうかが大きな論点になります。医療保険部会では【案1】を推す意見が想定程度見られましたが、低所得者世帯の負担増には批判も強いと考えられ、今後の調整が注目されます。

　なおこれに関連して城総務課長は、高額介護合算療養費制度の見直しも提案しています。

医療区分2・3の療養病床入所者（65歳以上）にも光熱水費負担を求める

　医療機関に入院する患者に居住費（光熱水費）を負担してもらうべきかという論点について、厚労省は、65歳以上で療養病床に入院する▼医療区分1の患者について、現在の光熱水費負担1日320円を、来年（2017年）10月から370円に引き下げる▼医療区分2と3の患者について、光熱水費として新たに来年（2017年）10月から200円、2018年4月から370円の負担を求める―ことを提案しています。ただし難病患者については、光熱水費負担は求めません（関連記事はこちらとこちら）。

　この提案に対し、新谷信幸委員（日本労働組合総連合階副事務局長）や松原謙二委員（日本医師会副会長）は「医療区分2と3は医療費の必要性が高く入院している人で、光熱水費負担を求めるべきではない」と反対。

　一方、白川委員は「療養病床だけでなく、一般病床にも長期入院患者は少なからずいる。そういった人にも光熱水費負担を求めるべきである」と厚労省に提案しています。

　介護保険では、施設入所者に光熱水費負担を求めていますが、これは「居住」者に応分の負担を求めるという考えに立つものと言えます。医療保険の病床に入院する患者に、「居住」者としての負担を求めるべきか、年末に向けた最終調整を待つ必要があります。

子ども医療費の助成に基づく国庫負担減額、どこまで見直すべきか

　子どもの医療費（患者自己負担）を助成する市町村が圧倒的多数ですが、患者自己負担の減免は、医療費の増加を招くことが知られています（長瀬効果）。このため厚労省は「市町村が独自の判断で子ども医療費の助成（現物給付）を行った場合、増加する医療費を国民全体で負担することは不合理であり、国庫負担を減額する」措置を取っています。

　この減額措置が「少子化対策に逆行する」との指摘があることから、厚労省は今般、次の2つの見直し案を提示しました。いずれも減額措置の範囲を縮小するものです（関連記事はこちら）。

【案1】未就学児までの医療費助成を対象として減額措置を見直す

【案2】未就学児までの医療費助成を対象として減額措置を見直すが、「何らかの一部負担金」や「所得制限」を設けている場合に限定する

　都道府県や市町村を代表する委員・参考人は、少子化対策の重要性や住民ニーズの大きさを訴え、【案1】【案2】以外の「年齢制限を設けずに、医療費助成の減額を見直す」ことが妥当としています。厚労省の調査によれば、【案2】の対象となる（つまり減額措置が見直される）自治体は24－27％程度となるため、渡邊廣吉委員（全国町村会行政委員会委員、新潟県聖籠町長）は「自治体間で不公平が生じてしまう。制限を設けるべきではない」と強く主張しています。

　これに対し白川委員らは「全国一律に行われている医療費助成は『未就学児まで』を対象としたものであり、年齢制限は公平性に資する」旨の考えを述べたほか、「例えば年収2000万円の世帯に対し、子どもだからといって医療費を助成するべきであろうか。【案2】の対象市町村は限定されているが、逆に市町村側が【案2】の方向にシフトしていくべきである」と反論しています。

後期高齢者の保険料、軽減措置をどこまで見直すべきか

　また現在、毎年の予算措置で行われている「後期高齢者に対する保険料負担の軽減措置」についても、次のような見直し案が提示されました（関連記事はこちら）。

【案1】所得割の5割軽減措置を来年度（2017年度）から本則に戻し（廃止）、均等割の9割・8.5割軽減措置を来年度から段階的に本則に戻していく（新規に後期高齢者となる人では軽減措置は適用せず）

【案2】所得割の5割軽減措置を来年度（2017年度）から本則に戻すが、均等割の軽減措置については「介護保険料軽減の拡充」「年金生活者支援給付金の支給」と合わせて実施する（現段階では軽減措置を維持する）

　このテーマについては社会保障制度改革推進本部による「医療保険制度改革骨子」で「介護保険料軽減の拡充」「年金生活者支援給付金の支給」と合わせて実施することが明確に支持されていることから、【案2】のほうが有力な選択肢と言えるかもしれません。

　

　このほか医療保険部会では、（1）かかりつけ医以外を受診した場合の別途定額負担の導入（2）スイッチOTC化された医薬品の保険償還率見直し（3）金融資産を考慮した負担のあり方―についても議論されましたが、城総務支持については「引き続きの検討課題」と位置づけるにとどめました。なお、（1）は外来の機能分化を目指すものとされており、今後「選定療養による定額負担」（特定機能病院や一般病床500床以上の地域医療支援病院など）の対象見直しなどを含めて、幅広く議論していくことになっています（関連記事はこちら）。

　

　なお、任意継続被保険者制度（健康保険の被保険者が、退職後も自らの選択で、最大2年間、従前の健康保険に加入できる仕組み）について白川委員から見直しを求める強い要望が出ていました。しかし厚労省は「短時間労働者の適用拡大（3年後）と合わせて議論すべき」とするにとどめました。白川委員は「就労者は被用者保険に、それ以外は国保にという流れに逆らう」として、強い不満を述べています。

　　

【関連記事】
子ども医療費を市町村が助成した場合の国庫負担減額、どう見直すべきか―社保審・医療保険部会
かかりつけ医は普及すべきだが、外来定額負担には反対、かかりつけ医の定義も曖昧―社保審・医療保険部会
一般病床や、療養病床の医療区分2・3患者でも居住費負担を求めるべきか―医療保険部会
2018年度からの医療費適正化計画、入院医療費では病床機能分化などを見込んではどうか―医療保険部会
高齢者の高額療養費をどのように見直すべきか、年内の結論目指し医療保険部会で検討開始
高齢者医療、フレイル対策や窓口負担のあり方などが検討テーマに―医療保険部会
ソバルディやハーボニーの登場で医療費の伸び激化、ただし「将来の医療費削減効果」も考慮を―医療保険部会
「子どもの医療費を助成した市町村国保の国庫負担減額」の見直し、2016年末に結論―医療保険部会
かかりつけ医以外の外来受診、新たな定額負担の是非について年内に結論を出す―社保審・医療保険部会
15年末にかけて「外来受診時定額負担」などを議論―医療保険部会
高齢者のフレイル（虚弱）対策に向け、管理栄養士や看護師など専門職による相談・訪問指導を実施―医療保険部会
「後発品の使用促進」や「適正受診の促進」などを行う国保へ財政支援を実施―厚労省
骨太方針2016を閣議決定、医師偏在対策について「規制的手法」との表現は削除
医療費の地域差半減を目指し、地域医療構想などを反映した医療費推計を実施―骨太方針2016素案
医療費適正化計画、平均在院日数のみに着目した目標設定から脱却―厚労省

16年度から、紹介状なしの大病院受診に定額負担を導入―医療保険改革案
紹介状なしの大病院受診、病院の判断で定額負担求めないケースもあり得る―中医協総会

「子どもの医療費を助成した市町村国保の国庫負担減額」する現行制度、見直しへ―子ども医療制度検討会
子どもの医療費負担を軽減する助成制度、継続すべきか見直すべきか―子ども医療制度検討会

4月から入院患者の食事負担が増額となるが、指定難病患者などでは据え置き―厚労省