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歯科「頭頸部の骨の切除・移植を要する手術」も看護必要度のC項目に該当—疑義解釈10【2016年度診療報酬改定】

2017.4.3.(月)

 歯科の「頭頸部の骨の切除・移植を要する手術」を実施した場合も、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のC項目に含まれる。ただし、軟骨のみの操作で骨の操作を伴わないもの、開窓や穿孔のみの操作で骨の切除を伴わないものは対象とならない―。

 厚生労働省は3月31日に、2016年度の前回診療報酬改定に関する疑義解釈(その9)を公表し、こうした点を明らかにしました(厚労省のサイトはこちら)。

 また2016年度改定で新設した目標設定等支援・管理料に関する算定ルールの詳細も明らかにしています。

医科同様、「軟骨のみの操作」などは対象外

 2016年度の診療報酬改定で、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について評価項目の大幅な見直しが行われました。新たに手術などの医学的状況を評価するC項目が設けられ、例えば「骨の手術」を行った場合には5日間、C項目1点と評価され、「重症度、医療・看護必要度の基準を満たす」と判断されます(関連記事はこちらこちらこちら)。

2016改定関係 看護必要度1
2016改定関係 看護必要度2
 

 このC項目について、基本診療料の施設基準に関する解釈通知では「第2章第10部第1節第1款から第11款に掲げる手術」を実施した場合などが、評価対象になる旨が示されていますが、今般の疑義解釈では「歯科点数表における『頭頸部の骨の切除・移植を要する手術』を実施した場合も含まれる」ことを明確にしています。ただし、医科の手術と同様に▼軟骨のみの操作で骨の操作を伴わないもの▼開窓や穿孔のみの操作で骨の切除を伴わないもの—は対象となりません。

2016改定関係 看護必要度3

目標設定等支援・管理料、算定ルールを明確化

 2016年度改定では、要介護高齢者における維持期リハビリテーションについて、介護保険のリハビリへの移行を進めることなどを目的とした「目標設定等支援・管理料」が新設されました。医療保険のリハビリから介護保険へのリハビリへの移行を躊躇する患者の不安感を考慮し、▼脳血管疾患等リハビリ▼廃用症候群リハビリ▼運動器リハビリ—を実施している要介護被保険者などに、リハビリの目標設定などを支援し、介護保険のリハビリの照会などを行った場合、初回250点・2回目以降100点を算定でき、目標設定等支援・管理料を算定してから3か月間は「1か月に5日を超えない範囲で、医療保険と介護保険のリハビリの併給」が可能となります(関連記事はこちら)。

2016改定関係 リハ関係
 

 今般の疑義解釈では、次のように算定ルールの明確化が図られました。

▼目標設定等支援・管理料を算定している患者が、他の保険医療機関へ転院する場合、算定要件を満たしていれば、転院先の保険医療機関で目標設定等支援・管理料の「初回の場合」(250点) を算定できる。なお、転院の場合に限り、転院元の保険医療機関での算定から3か月を経過していなくとも差し支えない

▼「介護保険を申請後、患者の元へ認定通知が届くまでにリハビリ標準的算定日数の3分の1を経過し、その間にリハビリ実施が必要となった場合」、あるいは「リハビリ標準的算定日数の3分の1経過後に介護保険の申請を行い、患者の元へ認定通知が届くまでにリハビリテ実施が必要となった場合」のいずれにおいても、 市区町村から要介護・要支援認定などの結果通知書の通知日から目標設定等支援・管理料を算定できる

 ところで、脳血管疾患等リハビリなどでは、標準的算定日数の3分の1経過後において、目標設定等支援・管理料を過去3か月以内に算定していない場合には、リハビリ料が90%に減算されます。漫然としたリハビリ提供を防止し、介護保険への円滑な移行を促すための仕組みです。したがって上記のケースでは、要介護認定などの通知を受けるまで「介護保険への移行」が不可能であることから、「要介護・要支援認定などの結果通知書の通知日が属する月、およびその翌月に行った疾患別リハビリ料」について減算は適用されません。

 この点について、昨年9月の「疑義解釈(その7)では、リハビリ料が減算となる期間の考え方について「リハビリ料を算定する月の前月を1か月目と数えた上で、3か月目の初日以降に目標設定等支援・管理料を算定していない」場合が該当することを示しています。例えば10月1日に脳血管疾患等リハビリ料を算定する場合には「7月1日-10月1日」、10月25日に脳血管疾患等リハビリテ料を算定する場合には「7月1日-10月25日」の期間に目標設定等支援・管理料を算定していない場合、減算が行われます(要介護認定の結果が出ていない場合には、上記と同様)。

  

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