2018年度診療報酬改定、医療機能の分化などが引き続き重点課題―第57回社保審・医療部会（2）

2017.12.7.（木）

　来年度（2018年度）の診療報酬改定では、「地域包括ケアシステムの構築」や「医療機能の分化・強化、連携」の推進を重点課題に位置付ける。報酬改定のたびに対応している「医療従事者の負担軽減」には、専門職配置の柔軟化など「働き方改革」と併せて取り組む―。

　社会保障審議会・医療部会は12月6日、こうした内容で2018年度診療報酬改定の基本方針をまとめることを大筋で了承しました。

　2018年度診療報酬改定の基本方針は、社保審・医療保険部会での審議結果も踏まえ、両部会の連名で、近く取りまとめられる見通しです。

重点課題の機能分化を進めるため、入院医療は「医療機能と患者の状態」で評価

　12月6日までの医療部会での議論を踏まえれば、2018年度診療報酬改定の基本方針では、次の4つの基本的視点に立つことを求め、さらに具体的な改革の方向性を例示します。

（1）地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進（重点課題）
（2）新しいニーズにも対応でき、安心・安全で納得できる質の高い医療の実現・充実
（3）医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進
（4）効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上

　このうち（1）では例えば、入院医療の評価を「医療機能」や「患者の状態」に応じたものへと見直したり、「大病院受診時の定額負担」の見直しなどで、大病院と中小病院、診療所の外来医療の機能分化を進めたりすべきだと指摘します。

　基本方針の審議と並行して、2018年度診療報酬改定の内容を議論している中央社会保険医療協議会（中医協）では、急性期から慢性期までのほとんどの入院基本料の評価体系を、「基本部分」（医療機能など）と「実績部分」（患者の状態など）の組み合わせに再編するという大規模な見直し案が浮上しています。

　また、紹介状を持たずに「大病院」を受診した外来患者らが支払う定額負担の制度をめぐっては、「大病院」の範囲を広げる方向で、医療保険部会の意見がまとまりつつあり、具体的な見直し内容は今後、中医協で検討されると考えられます。

　（2）では、▼客観的な評価（第三者評価やアウトカム評価）を推進する▼患者が適切な情報を基に、納得して主体的に医療を選択できる仕組みを目指して、データ収集などを進める―ことなどを求めます。「遠隔診療の適切な活用」も促します。

　（3）では、医療の安全などを損なわないように配慮しながら、柔軟な働き方を可能にする環境整備と、医療従事者の負担軽減とをセットで進めるよう促します。例えば、「専門職の柔軟な配置」や「業務の移管を含むチーム医療の推進」がキーワードになります。

　（4）では、医薬品・医療機器の価格設定方法の見直し（薬価制度の抜本改革など）に加えて、「治療効果が相対的に低くなった技術（検査など）」への評価の適正化や、病院の門前や同一敷地内にある薬局の評価適正化を求めます。

院内調剤と薬局調剤の報酬差、中医協で議論か

　12月6日の医療部会では、こうした方向性が大筋で了承されました。しかし、「院内調剤の報酬を引き上げるなどして、薬局調剤との差を縮める」方向性の追記をめぐり、さまざまな意見が出ました。

　中川俊男委員（日本医師会副会長）や山崎學委員（日本精神科病院協会会長）は、薬局の報酬（調剤報酬）を引き下げて財源をつくり、医療機関での薬剤の一包化などを新たに評価すべきだと訴え、報酬差の解消を目指す方向性を基本方針に追記するよう求めました。

　また邉見公雄委員（全国自治体病院協議会会長）は、院内調剤と薬局調剤の報酬の差が「薬剤師の給与の差」を生み、病院の薬剤師不足を招いていると指摘。「病棟での服薬指導が大事だが、できない。非常に困っている」とコメントしています。

　一方で、森昌平参考人（日本薬剤師会副会長、安部好弘委員：日本薬剤師会常務理事の代理出席）は、基本方針への追記に反発し、「複数の医療機関の処方を一元的に管理し、重複投薬を解消する」といった薬局の役割への理解を求めています。

　追記の是非は永井良三部会長（自治医科大学学長）に一任されましたが、厚労省保険局医療課の矢田貝泰之・保険医療企画調査室長は、「院内・院外の調剤の問題をどうしていくかは、医療部会での意見を踏まえて、中医協で議論することだと考えている」と述べています。

　基本方針は改定内容の方向性を示すものであり、「医科と調剤の財源配分」といったテーマは社会保障審議会の所掌から外れ、中医協マターとなります。中川委員らの発言には、それを踏まえた上で「中医協論議に先鞭をつける」狙いがあるのかもしれません。近く中医協で「調剤報酬」がメインテーマとなり、この議論が再燃することになるでしょう。

　

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