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在宅医療・介護連携、在宅における口腔・栄養・リハビリの一体的提供を強力に推進していく—第8次医療計画検討会(2)

2022.11.28.(月)

2024年度からの第8次医療計画において、▼在宅医療圏については、従前どおり柔軟な設定を認める▼在宅医療・介護連携を強力に進める▼口腔・栄養・リハビリの一体的推進など多職種連携を強力に進める▼ACPを推進する▼BCP作成を推進する—。

11月24日に開催された「第8次医療計画に関する検討会」(以下、検討会)で、こういった方向が固められました。同日には▼地域医療支援病院等(関連記事はこちら)▼これまでの議論を踏まえた意見とりまとめ—も議題としており、別稿で報じます。

11月24日に開催された「第19回 第8次医療計画等に関する検討会」

在宅ワーキングの取りまとめ内容、親会議でも了承

Gem Medで繰り返し報じているとおり、2024年度から新たな「第8次医療計画」(2024-29年度の計画)が始まります。検討会や下部組織のワーキンググループでは、都道府県が医療計画を作成する(2023年度中に作成)際の拠り所となる指針(基本指針、2022年度中に都道府県に提示)策定論議を進めています。検討会で年内(2022年内)に意見を整理し、それをもとに厚労省で年度末(2023年3月頃)に指針(基本方針)を示します。

【これまでの検討会論議に関する記事】
地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関、両者の違いはどこにあるのか今後明確化を図ってはどうか—第8次医療計画検討会(1)
訪問看護師・専門性の高い看護師など計画的に育成!病院薬剤師の「奨学金返済を免除する」仕組みを検討!—第8次医療計画検討会
脳卒中等の急性期対応では医療機関へのアクセスを最重視、精神疾患の慢性期入院患者減踏まえベッド数適正化を—第8次医療計画検討会
小児・周産期医療、「集約化・重点化」と「患者アクセスの確保」とのバランスを地域ごとに慎重に判断せよ—第8次医療計画検討会(2)
すべての開業医に地域で不足する医療機能(夜間対応など)への協力求める、外来機能報告データの利活用推進—第8次医療計画検討会(1)
平均在院日数の地域格差、「地域性があり容認すべき」と考えるか、「医療の標準化に向け解消すべき」と考えるか—第8次医療計画検討会(2)
医療提供体制の基礎となる2次医療圏は適正な規模・エリア設定が重要、他計画にも影響するため優先検討を—第8次医療計画検討会(1)
かかりつけ医機能は医師個人・医療機関の双方に、「制度化や登録制」に疑問の声も—第8次医療計画検討会
「病院・クリニック間の医師偏在解消」「ベテラン医師ターゲットに据えた医師偏在解消」など進めよ—第8次医療計画検討会(2)
病院薬剤師や訪問看護師、特定行為研修修了看護師、医療計画に「ニーズ踏まえた確保策」規定へ—第8次医療計画検討会(1)
医療・介護サービスの一体提供可能とするため、在宅医療圏域は「市町村単位」が望ましいのでは—第8次医療計画検討会(2)
医療安全の向上に向け、例えば医療機関管理者(院長など)の「医療事故に関する研修」参加など促していくべき—第8次医療計画検討会(1)
2次救急と3次救急の機能分担、巡回医師等確保・オンライン診療によるへき地医療支援など進めよ—第8次医療計画検討会(2)
周産期医療・小児医療提供体制、医療の質確保や医師の負担軽減のため「集約化・重点化」を急ぎ進めよ—第8次医療計画検討会(1)
がん拠点病院が存在しない医療圏への対策、効果的な糖尿病対策、精神疾患対策の評価指標などが今後の重要論点—第8次医療計画検討会(2)
外来機能報告データ活用し、紹介受診重点医療機関の明確化だけでなく、幅広く「外来医療機能分化」論議を—第8次医療計画検討会(1)
高額医療機器の共同利用推進、「読影医・治療医配置なども勘案」した広範な議論求める声も—第8次医療計画検討会(2)
外来医師偏在の解消に加え、「かかりつけ医機能の明確化、機能を発揮できる方策」の検討も進める―第8次医療計画検討会(1)
人口減の中「2次医療圏」をどう設定すべきか、病床数上限である基準病床数をどう設定するか―第8次医療計画検討会
今後の医療提供体制改革では、「医療人材の確保」が最重要論点―第8次医療計画検討会
外来機能報告制度や紹介受診重点医療機関が「医師偏在」を助長しないよう留意を―第8次医療計画検討会
感染症対応では情報連携、看護師はじめ医療人材確保が最重要、課題検証し早急な改善を—第8次医療計画検討会
感染症対応医療体制を迅速確保できるよう、強制力持つ法令の整備を検討してはどうか—第8次医療計画検討会
集中治療認定医を専門医と別に養成し、有事の際に集中治療に駆け付ける「予備役」として活躍を—第8次医療計画検討会
2024年度からの医療計画に向けた議論スタート、地域医療構想と医師配置、外来医療など考えるワーキングも設置—第8次医療計画検討会



11月24日の会合では、医療計画の一部となる「在宅医療」の記載事項見直しに関する「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」(在宅ワーキング)の取りまとめ内容をベースに議論を行いました。

在宅ワーキングでは、すでにGem Medで報じているとおり、例えば▼在宅医療圏については、従前どおり柔軟な設定を認め、「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」「在宅医療に必要な連携を担う拠点」を圏域内に少なくとも1つは設定する▼在宅医療・介護連携を強力に進める▼多職種連携を強力に進める(口腔・栄養・リハビリの一体的推進など)▼ACPを推進する▼BCP作成を推進する—などの方向が固められています。

●在宅ワーキングの取りまとめはこちら



こうした方向に反対する検討会構成員はいませんが、「医療提供体制は都道府県・2次医療圏をベースに、介護提供体制は市町村をベースに考えられている。在宅・医療介護連携を進めるにあたり地域医療介護総合確保基金の活用も重要になってくるが、医療分・介護分の整合性確保なども図っていくべき」(猪口雄二構成員:日本医師会副会長)、「今後、ACP推進にとどまらず、高齢者の救急搬送の在り方を検討していくべき」(加納繁照構成員:日本医療法人協会会長)、「今後、アウトカム(成果)に着目した評価指標も検討していくべき」(大屋祐輔構成員:全国医学部長病院長会議理事)、「在宅医療圏域を柔軟に設定する場合には、その理由も明らかにしてもらうべき」(山口育子構成員:ささえあい医療人権センターCOML 理事長)、「在宅医療・介護連携にあたっては自治体(介護保険者)と地域医師会との密接な連携を意識すべき」(江澤和彦構成員:日本医師会常任理事)などの建設的な提案がいくつか出ています。3年後の中間見直しや6年後の次期計画に向けて研究などを進めていくことが重要でしょう。

ところで、今後の方向性の中には、「訪問看護によるターミナルケアを受けた利用者数」を指標例に追加する考えが示されています。現在(第7次医療計画)は「ターミナルケアを提供する方も看護ステーション数」(提供状況)が指標例に盛り込まれていますが、次期計画(第8次計画)では提供状況にとどまらず利用状況をも把握するものです。この点、尾形裕也構成員(九州大学名誉教授)は「介護医療院における看取りなど、ターミナルケアの実施・利用状況全体を広く把握することを検討していくべき」と提案。今後、在宅にとどまらず「ターミナルケア全体の実施・利用状況をどのように把握していくか」という研究・検討が行われることに期待が集まります。

「訪問リハビリ」と「リハビリ専門職による訪問看護」との切り分け・明確化進めよ

他方、上述のように次期計画(第8次医療計画)では「口腔・栄養・リハビリの一体的提供」が重視されます。この取り組みにより、例えば誤嚥性肺炎の発症が効果的に抑えられる、要介護状態に陥ることを効果的に防止できるためです。

訪問によるリハビリテーションには、「訪問リハビリ」と「訪問看護の中で提供される、リハビリ専門職による訪問看護」との違いを明確化・確認すべきという考えの下、次期計画(第8次医療計画)では、前者の「訪問リハビリ」の実施状況を地域で把握することになりました。

「訪問看護の中で提供される、リハビリ専門職による訪問看護」は、あくまで訪問看護であり、「訪問リハビリではなく、訪問リハビリの代替機能を持つものでもない」点が在宅ワーキングで確認されたものです(関連記事はこちら)。

訪問リハビリとリハビリ専門職による訪問看護は異なるもの(在宅ワーキング4 221014)



11月24日の検討会では、この点を確認したうえで「訪問リハビリと、リハビリ専門職による訪問看護との違いを明確にすることが重要ではないか」との指摘が猪口構成員や今村知明構成員(奈良県立医科大学教授)から出されています。

地域によっては、訪問リハビリがほとんど実施されず、「リハビリ専門職による訪問看護」が大々的に実施されています。この点「訪問リハビリのみ」の状況把握では、全体像が見えにくくなることを猪口委員や今村委員は心配しているようです。

なお、訪問看護については「高い医療ニーズと介護ニーズを複合的に保有する高齢者等に、24時間・365日、質の高いサービスを提供する」方向が目指されています(機能の強化、大規模化)。しかし、「スタッフの多くをリハビリ専門職種が占め、日中にのみ、軽度者を中心にリハビリテーションを提供する」訪問看護ステーションが存在することが問題視され、診療報酬や介護報酬では「ペナルティ規定」が盛り込まれる事態になっており(関連記事はこちらこちら)、今後、中央社会保険医療協議会や社会保障審議会・介護給付費分科会の議論整理も待って、「訪問リハビリ」と「リハビリ専門職による訪問看護」との切り分け明確化をさらに進めていく必要があるでしょう。



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【関連記事】

地域の医療・介護資源を踏まえた在宅医療圏域を設定し、多職種が連携した「在宅医療・介護」の実現目指せ―在宅ワーキング

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