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在宅医療・介護連携、在宅における口腔・栄養・リハビリの一体的提供を強力に推進していく—第8次医療計画検討会（2）

2022.11.28.（月）

2024年度からの第8次医療計画において、▼在宅医療圏については、従前どおり柔軟な設定を認める▼在宅医療・介護連携を強力に進める▼口腔・栄養・リハビリの一体的推進など多職種連携を強力に進める▼ACPを推進する▼BCP作成を推進する—。

11月24日に開催された「第8次医療計画に関する検討会」（以下、検討会）で、こういった方向が固められました。同日には▼地域医療支援病院等（関連記事はこちら）▼これまでの議論を踏まえた意見とりまとめ—も議題としており、別稿で報じます。

11月24日に開催された「第19回第8次医療計画等に関する検討会」

1 在宅ワーキングの取りまとめ内容、親会議でも了承
2 「訪問リハビリ」と「リハビリ専門職による訪問看護」との切り分け・明確化進めよ

在宅ワーキングの取りまとめ内容、親会議でも了承

Gem Medで繰り返し報じているとおり、2024年度から新たな「第8次医療計画」（2024－29年度の計画）が始まります。検討会や下部組織のワーキンググループでは、都道府県が医療計画を作成する（2023年度中に作成）際の拠り所となる指針（基本指針、2022年度中に都道府県に提示）策定論議を進めています。検討会で年内（2022年内）に意見を整理し、それをもとに厚労省で年度末（2023年3月頃）に指針（基本方針）を示します。

11月24日の会合では、医療計画の一部となる「在宅医療」の記載事項見直しに関する「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」（在宅ワーキング）の取りまとめ内容をベースに議論を行いました。

在宅ワーキングでは、すでにGem Medで報じているとおり、例えば▼在宅医療圏については、従前どおり柔軟な設定を認め、「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」「在宅医療に必要な連携を担う拠点」を圏域内に少なくとも１つは設定する▼在宅医療・介護連携を強力に進める▼多職種連携を強力に進める（口腔・栄養・リハビリの一体的推進など）▼ACPを推進する▼BCP作成を推進する—などの方向が固められています。

●在宅ワーキングの取りまとめはこちら

こうした方向に反対する検討会構成員はいませんが、「医療提供体制は都道府県・2次医療圏をベースに、介護提供体制は市町村をベースに考えられている。在宅・医療介護連携を進めるにあたり地域医療介護総合確保基金の活用も重要になってくるが、医療分・介護分の整合性確保なども図っていくべき」（猪口雄二構成員：日本医師会副会長）、「今後、ACP推進にとどまらず、高齢者の救急搬送の在り方を検討していくべき」（加納繁照構成員：日本医療法人協会会長）、「今後、アウトカム（成果）に着目した評価指標も検討していくべき」（大屋祐輔構成員：全国医学部長病院長会議理事）、「在宅医療圏域を柔軟に設定する場合には、その理由も明らかにしてもらうべき」（山口育子構成員：ささえあい医療人権センターCOML 理事長）、「在宅医療・介護連携にあたっては自治体（介護保険者）と地域医師会との密接な連携を意識すべき」（江澤和彦構成員：日本医師会常任理事）などの建設的な提案がいくつか出ています。3年後の中間見直しや6年後の次期計画に向けて研究などを進めていくことが重要でしょう。

ところで、今後の方向性の中には、「訪問看護によるターミナルケアを受けた利用者数」を指標例に追加する考えが示されています。現在（第7次医療計画）は「ターミナルケアを提供する方も看護ステーション数」（提供状況）が指標例に盛り込まれていますが、次期計画（第8次計画）では提供状況にとどまらず利用状況をも把握するものです。この点、尾形裕也構成員（九州大学名誉教授）は「介護医療院における看取りなど、ターミナルケアの実施・利用状況全体を広く把握することを検討していくべき」と提案。今後、在宅にとどまらず「ターミナルケア全体の実施・利用状況をどのように把握していくか」という研究・検討が行われることに期待が集まります。

「訪問リハビリ」と「リハビリ専門職による訪問看護」との切り分け・明確化進めよ

他方、上述のように次期計画（第8次医療計画）では「口腔・栄養・リハビリの一体的提供」が重視されます。この取り組みにより、例えば誤嚥性肺炎の発症が効果的に抑えられる、要介護状態に陥ることを効果的に防止できるためです。

訪問によるリハビリテーションには、「訪問リハビリ」と「訪問看護の中で提供される、リハビリ専門職による訪問看護」との違いを明確化・確認すべきという考えの下、次期計画（第8次医療計画）では、前者の「訪問リハビリ」の実施状況を地域で把握することになりました。

「訪問看護の中で提供される、リハビリ専門職による訪問看護」は、あくまで訪問看護であり、「訪問リハビリではなく、訪問リハビリの代替機能を持つものでもない」点が在宅ワーキングで確認されたものです（関連記事はこちら）。

訪問リハビリとリハビリ専門職による訪問看護は異なるもの（在宅ワーキング4　221014）

11月24日の検討会では、この点を確認したうえで「訪問リハビリと、リハビリ専門職による訪問看護との違いを明確にすることが重要ではないか」との指摘が猪口構成員や今村知明構成員（奈良県立医科大学教授）から出されています。

地域によっては、訪問リハビリがほとんど実施されず、「リハビリ専門職による訪問看護」が大々的に実施されています。この点「訪問リハビリのみ」の状況把握では、全体像が見えにくくなることを猪口委員や今村委員は心配しているようです。

なお、訪問看護については「高い医療ニーズと介護ニーズを複合的に保有する高齢者等に、24時間・365日、質の高いサービスを提供する」方向が目指されています（機能の強化、大規模化）。しかし、「スタッフの多くをリハビリ専門職種が占め、日中にのみ、軽度者を中心にリハビリテーションを提供する」訪問看護ステーションが存在することが問題視され、診療報酬や介護報酬では「ペナルティ規定」が盛り込まれる事態になっており（関連記事はこちらとこちら）、今後、中央社会保険医療協議会や社会保障審議会・介護給付費分科会の議論整理も待って、「訪問リハビリ」と「リハビリ専門職による訪問看護」との切り分け明確化をさらに進めていく必要があるでしょう。