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地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関、両者の違いはどこにあるのか今後明確化を図ってはどうか—第8次医療計画検討会（1）

2022.11.25.（金）

地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関とを比較すると、いずれも「紹介患者に対する医療提供を行う」という機能を持ち、一般国民にはその違いが分からない。今後、両者の違いなどを整理していく必要がある—。

また、地域医療支援病院・特定機能病院と紹介受診重点医療機関の双方要件に合致する場合には、「自院がいずれの機能をも保有している」ことを分かりやすくPR（例えば標榜）することを求める—。

一方、地域医療支援病院・特定機能病院であるが、紹介受診重点医療機関の基準等に合致しない病院については、「どのような機能を持ち、地域でどのような立ち位置にあるのか」を地域で確認する—。

11月24日に開催された「第8次医療計画に関する検討会」（以下、検討会）で、こういった議論が改めて行われました。同日には▼在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループにおける取りまとめ（関連記事はこちら）▼これまでの議論を踏まえた意見とりまとめ—も議題としており、別稿で報じます。

11月24日に開催された「第19回第8次医療計画等に関する検討会」

1 都道府県が「地域医療支援病院のプラスアルファ要件」定めた場合には、その明確化を
2 紹介受診重点の基準満たす地域医療支援病院等、原則「紹介受診に手上げ」を
3 地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関、改めて「在り方の整理」を議論すべき

都道府県が「地域医療支援病院のプラスアルファ要件」定めた場合には、その明確化を

Gem Medで繰り返し報じているとおり、2024年度から新たな「第8次医療計画」（2024－29年度の計画）が始まります。検討会や下部組織のワーキンググループでは、都道府県が医療計画を作成する（2023年度中に作成）際の拠り所となる指針（基本指針、2022年度中に都道府県に提示）策定論議を進めています。検討会で年内（2022年内）に意見を整理し、それをもとに厚労省で年度末（2023年3月頃）に指針（基本方針）を示します。

11月24日の会合では、「外来医療計画」（医療計画の一部）に関連して▼地域医療支援病院・特定機能病院▼紹介受診重点医療機関—を議題の1つとしました。

地域医療支援病院は、1997年のいわゆる第3次医療法改正で「かかりつけ医を支援する病院」として創設され、（1）紹介患者への医療提供（かかりつけ医への逆紹介も含む）（2）医療機器の共同利用（3）救急医療の提供（4）地域の医療従事者への研修の実施―という4つの役割・機能が求められ、それぞれが「承認要件」に落とし込まれていました（すべての要件を満たさなければ地域医療支援病院として承認されない）。

さらに、2019年6月の「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」論議を踏まえて「都道府県が独自に『プラスアルファ要件』を付加できる」ようにする省令改正が昨年（2021年3月）に行われています。例えば「医師の少ない医療機関を支援する」機能、「感染症に率先して対応する」機能、「災害時に地域医療を維持する」機能、「情報通信技術を用いた病診連携を積極的に行う」機能、「看護学校実習生（特に准看護師）の受入れや看護学校への講師派遣を行う」機能など、地域ごとに「こうした機能を地域医療支援病院に担ってほしい」と議論したうえで、プラスアルファ要件を設定することが認められ、「すでに要件を追加したケース」「現在要件追加を検討しているケース」などさまざまです。

このプラスアルファ要件は、医療機関や地域住民などに広く情報提供されている必要があります。ある病院が、上述の4要件をクリアし「地域医療支援病院の指定」申請を行ったのちに、都道府県から「実はうちの県では●●要件も満たしてもらわなければ地域医療支援病院になれないのですよ」などと明らかにされたのでは不意打ちになってしまうためです。また、医療を受ける住民に「どの医療機関がどのような機能を持つのか」という情報が示されていることが、医療機関選択において極めて重要になるためでもあります。

このため、厚労省は、2024年度からの次期医療計画（第8次医療計画）において「地域医療支援病院の機能・責務見直しが行われたものについて（上述したプラスアルファ要件）、医療計画の策定・見直しの際に整合的に機能・責務の見直しを行い、公表する」ことを提案。反対意見は出ず了承されました。

今後、地域ごとの「プラスアルファ要件」が広まり、「地域医療支援病院にどういった機能を期待しているのか」がさらに明確になっていくと考えられます。

紹介受診重点の基準満たす地域医療支援病院等、原則「紹介受診に手上げ」を

外来医療の機能分化・連携を進めるために「紹介受診重点医療機関」の仕組みが設けられました。地域において「まず、かかりつけ医機能を持つクリニックや中小病院を受診する」→「大病院受診が必要な場合には、クリニックや中小病院から紹介を受けて受診する」という流れの強化を目指すものです。

▼「紹介中心型になる」意向を持つ▼「医療資源を重点的に活用する外来」（手術前後の外来など）の割合が高い▼紹介率・逆紹介率が高い（紹介率40％以上かつ逆紹介率25％以上）—医療機関を、地域で「紹介受診重点医療機関」として明確化し、原則として「紹介を受けて受診する。紹介状を持たずに受診した場合には特別負担（初診時7000円以上）を課す」ものです。

紹介受診重点医療機関の概要（社保審・医療部会3　220131）

国から「診療データ」などが各病院に提示され、病院は「紹介受診重点医療機関になる意向があるか」「紹介率・逆紹介率はどの程度か」とともに、診療データを都道府県に報告することになります（現在、病床機能報告・外来機能報告制度の最終調整が行われており、報告期限が延長されている。関連記事はこちら）。

ところで、地域医療支援病院・特定機能病院にも「紹介患者への医療提供機能」が求められ、「紹介・逆紹介の基準値」が設けられています。

このため、「地域医療支援病院・特定機能病院であって、紹介受診重点医療機関の基準を満たす病院」と「地域医療支援病院・特定機能病院であるが、紹介受診重点医療機関の基準を満たさない病院」とが出てきます。

紹介受診外来医療機関の制度設計論議を行った「外来機能報告等に関するワーキンググループ」では、「地域医療支援病院・特定機能病院の8割程度が該当するように紹介受診重点医療機関の紹介・逆紹介基準を設定した」と説明されており（関連記事はこちら）、▼地域医療支援病院・特定機能病院の8割程度が紹介受診重点医療機関の基準を満たす▼地域医療支援病院・特定機能病院の2割程度が紹介受診重点医療機関の基準を満たさない—状況になると思われます。

国基準値を初診40・再診25に据えると、200床以上病院では40％が、200床以上地域医療支援病院では83％が、特定機能病院では81％が該当する（外来機能報告WG1 211217）

上述のように「紹介受診重点医療機関も地域医療支援病院・特定機能病院も『紹介患者への医療提供を行う』機能を持つ」点に鑑みて、厚労省は次のような考えを示しました。

（1）地域医療支援病院・特定機能病院であって、紹介受診重点医療機関の基準を満たす病院（地域医療支援病院・特定機能病院の8割程度）
→地域における「協議の場」での協議を踏まえ、原則として紹介受診重点医療機関についても標榜する

（2）地域医療支援病院・特定機能病院であるが、紹介受診重点医療機関の基準を満たさない病院（地域医療支援病院・特定機能病院の2割程度）
→地域医療支援病院として地域で担っている機能を地域の協議の場等で確認する

まず（1）は、端的に「紹介受診重点医療機関の基準を満たす地域医療支援病院・特定機能病院は、紹介受診重点医療機関の指定も受けてほしい」という要請と考えられます。「標榜」という文言に深い意味はなく、地域住民・地域医療機関が「この病院は、外来を受診する場合には紹介状をもっていかなければならない。紹介状のない場合には特別料金を支払わなければならない」（ただし200床以上）と明確に理解できる環境を整えるものです。

この点、地域医療支援病院・特定機能病院には、紹介受診重点医療機関となった場合のデメリットはなく、メリットのみがあるのです（関連記事はこちらとこちら）。
▼例えば地域医療支援病院が紹介受診重点医療機関になった場合でも、【地域医療支援病院入院診療加算】（1000点）を継続算定できる
▼【連携強化診療情報提供料】の取得ハードルが下がる
▼紹介状なし患者からの特別負担徴収義務は、すでに地域医療支援病院・特定機能病院に課されており、紹介受診重点医療機関になったことで外来患者が減少するわけではない

一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関も、受診時定額負担の対象となる

紹介受診重点医療機関入院診療加算の概要

連携強化診療情報提供料は、クリニック・中小病院と紹介受診重点医療機関との間の情報連携も算定対象となる

一部に「紹介受診重点医療機関に指定された場合、【地域医療支援病院入院診療加算】（1000点）から、低い【紹介受診重点医療機関入院診療加算】（800点）に移行しなければならない」という誤解もあるようですが、上述のように「紹介受診重点医療機関になった地域医療支援病院では、【地域医療支援病院入院診療加算】（1000点）を継続算定する」ことが可能です。

繰り返しになりますが、「すでに地域医療支援病院・特定機能病院である病院では、紹介受診重点医療機関の指定を受けた場合に、デメリットはなく、メリットのみある」点を踏まえ、積極的に紹介受診重点医療機関に手上げすることが期待されます。

一方、（2）は「紹介患者への医療提供機能」を持つ地域医療支援病院・特定機能病院であるにもかかわらず「紹介受診重点医療機関の基準を満たさない」病院が、「果たして地域でどのような機能を果たし、どのような立ち位置にあるのか」（端的に「何をしている病院」なのか）を明確にすることを求めるものです。

この点、紹介受診重点医療機関の制度設計を議論した「外来機能報告等に関するワーキンググループ」では、「地域医療支援病院・特定機能病院であるにもかかわらず、紹介・逆紹介の状況が芳しくないところはいかがなものか。地域医療支援病院・特定機能病院の紹介・逆紹介基準見直しも検討してはどうか」との指摘も出ており（関連記事はこちら）、実態を踏まえた「地域医療支援病院・特定機能病院の基準見直し」論議に発展していく可能性もあります

地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関、改めて「在り方の整理」を議論すべき

ところで、紹介受診重点医療機関の制度設計論議の中で「紹介受診重点医療機関は、地域医療支援病院とどこが違うのか。一般国民はもちろん、専門家にも分かりにくい」という指摘がありました。いずれも「紹介患者に医療提供を行う」という機能を有しているため、当然の疑問と言えるでしょう。11月24日の検討会でも、この議論が再燃し、猪口雄二構成員（日本医師会副会長）や織田正道構成員（全日本病院協会副会長）、山口育子構成員（ささえあい医療人権センターCOML理事長）ら、多くの構成員が「例えば『特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会』を再開し、地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関の在り方を改めて整理する」よう要請しました。

地域医療支援病院には「紹介患者への医療提供」のほかにも、上述のように▼医療機器の共同利用▼救急医療の提供▼地域の医療従事者への研修の実施▼都道府県によるプラスアルファ要件—が求められており、「紹介受診重点医療機関と重なる機能」と「そうでない機能」とがある点に留意が必要です。今後、どういった議論が行われるのか注目する必要があるでしょう。

なお、「そもそも全世代型社会保障構築会議で『紹介状なし患者から特別負担を徴収する大病院の範囲を拡大せよ』との思い付きが発端である。このため、すでに特別負担徴収義務が課せられている地域医療支援病院・特定機能病院と齟齬が出てくることは当然の成り行きとも言える。十分な知識を持たず、思い付きの提案はこのような新たな問題を生んでしまう」と指摘する識者もおられる点に留意が必要でしょう。