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地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関、両者の違いはどこにあるのか今後明確化を図ってはどうか—第8次医療計画検討会(1)

2022.11.25.(金)

地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関とを比較すると、いずれも「紹介患者に対する医療提供を行う」という機能を持ち、一般国民にはその違いが分からない。今後、両者の違いなどを整理していく必要がある—。

また、地域医療支援病院・特定機能病院と紹介受診重点医療機関の双方要件に合致する場合には、「自院がいずれの機能をも保有している」ことを分かりやすくPR(例えば標榜)することを求める—。

一方、地域医療支援病院・特定機能病院であるが、紹介受診重点医療機関の基準等に合致しない病院については、「どのような機能を持ち、地域でどのような立ち位置にあるのか」を地域で確認する—。

11月24日に開催された「第8次医療計画に関する検討会」(以下、検討会)で、こういった議論が改めて行われました。同日には▼在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループにおける取りまとめ(関連記事はこちら)▼これまでの議論を踏まえた意見とりまとめ—も議題としており、別稿で報じます。

11月24日に開催された「第19回 第8次医療計画等に関する検討会」

都道府県が「地域医療支援病院のプラスアルファ要件」定めた場合には、その明確化を

Gem Medで繰り返し報じているとおり、2024年度から新たな「第8次医療計画」(2024-29年度の計画)が始まります。検討会や下部組織のワーキンググループでは、都道府県が医療計画を作成する(2023年度中に作成)際の拠り所となる指針(基本指針、2022年度中に都道府県に提示)策定論議を進めています。検討会で年内(2022年内)に意見を整理し、それをもとに厚労省で年度末(2023年3月頃)に指針(基本方針)を示します。

【これまでの検討会論議に関する記事】
訪問看護師・専門性の高い看護師など計画的に育成!病院薬剤師の「奨学金返済を免除する」仕組みを検討!—第8次医療計画検討会
脳卒中等の急性期対応では医療機関へのアクセスを最重視、精神疾患の慢性期入院患者減踏まえベッド数適正化を—第8次医療計画検討会
小児・周産期医療、「集約化・重点化」と「患者アクセスの確保」とのバランスを地域ごとに慎重に判断せよ—第8次医療計画検討会(2)
すべての開業医に地域で不足する医療機能(夜間対応など)への協力求める、外来機能報告データの利活用推進—第8次医療計画検討会(1)
平均在院日数の地域格差、「地域性があり容認すべき」と考えるか、「医療の標準化に向け解消すべき」と考えるか—第8次医療計画検討会(2)
医療提供体制の基礎となる2次医療圏は適正な規模・エリア設定が重要、他計画にも影響するため優先検討を—第8次医療計画検討会(1)
かかりつけ医機能は医師個人・医療機関の双方に、「制度化や登録制」に疑問の声も—第8次医療計画検討会
「病院・クリニック間の医師偏在解消」「ベテラン医師ターゲットに据えた医師偏在解消」など進めよ—第8次医療計画検討会(2)
病院薬剤師や訪問看護師、特定行為研修修了看護師、医療計画に「ニーズ踏まえた確保策」規定へ—第8次医療計画検討会(1)
医療・介護サービスの一体提供可能とするため、在宅医療圏域は「市町村単位」が望ましいのでは—第8次医療計画検討会(2)
医療安全の向上に向け、例えば医療機関管理者(院長など)の「医療事故に関する研修」参加など促していくべき—第8次医療計画検討会(1)
2次救急と3次救急の機能分担、巡回医師等確保・オンライン診療によるへき地医療支援など進めよ—第8次医療計画検討会(2)
周産期医療・小児医療提供体制、医療の質確保や医師の負担軽減のため「集約化・重点化」を急ぎ進めよ—第8次医療計画検討会(1)
がん拠点病院が存在しない医療圏への対策、効果的な糖尿病対策、精神疾患対策の評価指標などが今後の重要論点—第8次医療計画検討会(2)
外来機能報告データ活用し、紹介受診重点医療機関の明確化だけでなく、幅広く「外来医療機能分化」論議を—第8次医療計画検討会(1)
高額医療機器の共同利用推進、「読影医・治療医配置なども勘案」した広範な議論求める声も—第8次医療計画検討会(2)
外来医師偏在の解消に加え、「かかりつけ医機能の明確化、機能を発揮できる方策」の検討も進める―第8次医療計画検討会(1)
人口減の中「2次医療圏」をどう設定すべきか、病床数上限である基準病床数をどう設定するか―第8次医療計画検討会
今後の医療提供体制改革では、「医療人材の確保」が最重要論点―第8次医療計画検討会
外来機能報告制度や紹介受診重点医療機関が「医師偏在」を助長しないよう留意を―第8次医療計画検討会
感染症対応では情報連携、看護師はじめ医療人材確保が最重要、課題検証し早急な改善を—第8次医療計画検討会
感染症対応医療体制を迅速確保できるよう、強制力持つ法令の整備を検討してはどうか—第8次医療計画検討会
集中治療認定医を専門医と別に養成し、有事の際に集中治療に駆け付ける「予備役」として活躍を—第8次医療計画検討会
2024年度からの医療計画に向けた議論スタート、地域医療構想と医師配置、外来医療など考えるワーキングも設置—第8次医療計画検討会



11月24日の会合では、「外来医療計画」(医療計画の一部)に関連して▼地域医療支援病院・特定機能病院▼紹介受診重点医療機関—を議題の1つとしました。

地域医療支援病院は、1997年のいわゆる第3次医療法改正で「かかりつけ医を支援する病院」として創設され、(1)紹介患者への医療提供(かかりつけ医への逆紹介も含む)(2)医療機器の共同利用(3)救急医療の提供(4)地域の医療従事者への研修の実施―という4つの役割・機能が求められ、それぞれが「承認要件」に落とし込まれていました(すべての要件を満たさなければ地域医療支援病院として承認されない)。

さらに、2019年6月の「特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会」論議を踏まえて「都道府県が独自に『プラスアルファ要件』を付加できる」ようにする省令改正が昨年(2021年3月)に行われています。例えば「医師の少ない医療機関を支援する」機能、「感染症に率先して対応する」機能、「災害時に地域医療を維持する」機能、「情報通信技術を用いた病診連携を積極的に行う」機能、「看護学校実習生(特に准看護師)の受入れや看護学校への講師派遣を行う」機能など、地域ごとに「こうした機能を地域医療支援病院に担ってほしい」と議論したうえで、プラスアルファ要件を設定することが認められ、「すでに要件を追加したケース」「現在要件追加を検討しているケース」などさまざまです。

このプラスアルファ要件は、医療機関や地域住民などに広く情報提供されている必要があります。ある病院が、上述の4要件をクリアし「地域医療支援病院の指定」申請を行ったのちに、都道府県から「実はうちの県では●●要件も満たしてもらわなければ地域医療支援病院になれないのですよ」などと明らかにされたのでは不意打ちになってしまうためです。また、医療を受ける住民に「どの医療機関がどのような機能を持つのか」という情報が示されていることが、医療機関選択において極めて重要になるためでもあります。

このため、厚労省は、2024年度からの次期医療計画(第8次医療計画)において「地域医療支援病院の機能・責務見直しが行われたものについて(上述したプラスアルファ要件)、医療計画の策定・見直しの際に整合的に機能・責務の見直しを行い、公表する」ことを提案。反対意見は出ず了承されました。

今後、地域ごとの「プラスアルファ要件」が広まり、「地域医療支援病院にどういった機能を期待しているのか」がさらに明確になっていくと考えられます。

紹介受診重点の基準満たす地域医療支援病院等、原則「紹介受診に手上げ」を

外来医療の機能分化・連携を進めるために「紹介受診重点医療機関」の仕組みが設けられました。地域において「まず、かかりつけ医機能を持つクリニックや中小病院を受診する」→「大病院受診が必要な場合には、クリニックや中小病院から紹介を受けて受診する」という流れの強化を目指すものです。

▼「紹介中心型になる」意向を持つ▼「医療資源を重点的に活用する外来」(手術前後の外来など)の割合が高い▼紹介率・逆紹介率が高い(紹介率40%以上かつ逆紹介率25%以上)—医療機関を、地域で「紹介受診重点医療機関」として明確化し、原則として「紹介を受けて受診する。紹介状を持たずに受診した場合には特別負担(初診時7000円以上)を課す」ものです。

紹介受診重点医療機関の概要(社保審・医療部会3 220131)



国から「診療データ」などが各病院に提示され、病院は「紹介受診重点医療機関になる意向があるか」「紹介率・逆紹介率はどの程度か」とともに、診療データを都道府県に報告することになります(現在、病床機能報告・外来機能報告制度の最終調整が行われており、報告期限が延長されている。関連記事はこちら)。



ところで、地域医療支援病院・特定機能病院にも「紹介患者への医療提供機能」が求められ、「紹介・逆紹介の基準値」が設けられています。

このため、「地域医療支援病院・特定機能病院であって、紹介受診重点医療機関の基準を満たす病院」と「地域医療支援病院・特定機能病院であるが、紹介受診重点医療機関の基準を満たさない病院」とが出てきます。

紹介受診外来医療機関の制度設計論議を行った「外来機能報告等に関するワーキンググループ」では、「地域医療支援病院・特定機能病院の8割程度が該当するように紹介受診重点医療機関の紹介・逆紹介基準を設定した」と説明されており(関連記事はこちら)、▼地域医療支援病院・特定機能病院の8割程度が紹介受診重点医療機関の基準を満たす▼地域医療支援病院・特定機能病院の2割程度が紹介受診重点医療機関の基準を満たさない—状況になると思われます。

国基準値を初診40・再診25に据えると、200床以上病院では40%が、200床以上地域医療支援病院では83%が、特定機能病院では81%が該当する(外来機能報告WG1 211217)



上述のように「紹介受診重点医療機関も地域医療支援病院・特定機能病院も『紹介患者への医療提供を行う』機能を持つ」点に鑑みて、厚労省は次のような考えを示しました。

(1)地域医療支援病院・特定機能病院であって、紹介受診重点医療機関の基準を満たす病院(地域医療支援病院・特定機能病院の8割程度)
→地域における「協議の場」での協議を踏まえ、原則として紹介受診重点医療機関についても標榜する

(2)地域医療支援病院・特定機能病院であるが、紹介受診重点医療機関の基準を満たさない病院(地域医療支援病院・特定機能病院の2割程度)
→地域医療支 援病院として地域で担っている機能を地域の協議の場等で確認する



まず(1)は、端的に「紹介受診重点医療機関の基準を満たす地域医療支援病院・特定機能病院は、紹介受診重点医療機関の指定も受けてほしい」という要請と考えられます。「標榜」という文言に深い意味はなく、地域住民・地域医療機関が「この病院は、外来を受診する場合には紹介状をもっていかなければならない。紹介状のない場合には特別料金を支払わなければならない」(ただし200床以上)と明確に理解できる環境を整えるものです。

この点、地域医療支援病院・特定機能病院には、紹介受診重点医療機関となった場合のデメリットはなく、メリットのみがあるのです(関連記事はこちらこちら)。
▼例えば地域医療支援病院が紹介受診重点医療機関になった場合でも、【地域医療支援病院入院診療加算】(1000点)を継続算定できる
▼【連携強化診療情報提供料】の取得ハードルが下がる
▼紹介状なし患者からの特別負担徴収義務は、すでに地域医療支援病院・特定機能病院に課されており、紹介受診重点医療機関になったことで外来患者が減少するわけではない

一般病床200床以上の紹介受診重点医療機関も、受診時定額負担の対象となる

紹介受診重点医療機関入院診療加算の概要

連携強化診療情報提供料は、クリニック・中小病院と紹介受診重点医療機関との間の情報連携も算定対象となる



一部に「紹介受診重点医療機関に指定された場合、【地域医療支援病院入院診療加算】(1000点)から、低い【紹介受診重点医療機関入院診療加算】(800点)に移行しなければならない」という誤解もあるようですが、上述のように「紹介受診重点医療機関になった地域医療支援病院では、【地域医療支援病院入院診療加算】(1000点)を継続算定する」ことが可能です。

繰り返しになりますが、「すでに地域医療支援病院・特定機能病院である病院では、紹介受診重点医療機関の指定を受けた場合に、デメリットはなく、メリットのみある」点を踏まえ、積極的に紹介受診重点医療機関に手上げすることが期待されます。



一方、(2)は「紹介患者への医療提供機能」を持つ地域医療支援病院・特定機能病院であるにもかかわらず「紹介受診重点医療機関の基準を満たさない」病院が、「果たして地域でどのような機能を果たし、どのような立ち位置にあるのか」(端的に「何をしている病院」なのか)を明確にすることを求めるものです。

この点、紹介受診重点医療機関の制度設計を議論した「外来機能報告等に関するワーキンググループ」では、「地域医療支援病院・特定機能病院であるにもかかわらず、紹介・逆紹介の状況が芳しくないところはいかがなものか。地域医療支援病院・特定機能病院の紹介・逆紹介基準見直しも検討してはどうか」との指摘も出ており(関連記事はこちら)、実態を踏まえた「地域医療支援病院・特定機能病院の基準見直し」論議に発展していく可能性もあります

地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関、改めて「在り方の整理」を議論すべき

ところで、紹介受診重点医療機関の制度設計論議の中で「紹介受診重点医療機関は、地域医療支援病院とどこが違うのか。一般国民はもちろん、専門家にも分かりにくい」という指摘がありました。いずれも「紹介患者に医療提供を行う」という機能を有しているため、当然の疑問と言えるでしょう。11月24日の検討会でも、この議論が再燃し、猪口雄二構成員(日本医師会副会長)や織田正道構成員(全日本病院協会副会長)、山口育子構成員(ささえあい医療人権センターCOML理事長)ら、多くの構成員が「例えば『特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会』を再開し、地域医療支援病院と紹介受診重点医療機関の在り方を改めて整理する」よう要請しました。

地域医療支援病院には「紹介患者への医療提供」のほかにも、上述のように▼医療機器の共同利用▼救急医療の提供▼地域の医療従事者への研修の実施▼都道府県によるプラスアルファ要件—が求められており、「紹介受診重点医療機関と重なる機能」と「そうでない機能」とがある点に留意が必要です。今後、どういった議論が行われるのか注目する必要があるでしょう。

なお、「そもそも全世代型社会保障構築会議で『紹介状なし患者から特別負担を徴収する大病院の範囲を拡大せよ』との思い付きが発端である。このため、すでに特別負担徴収義務が課せられている地域医療支援病院・特定機能病院と齟齬が出てくることは当然の成り行きとも言える。十分な知識を持たず、思い付きの提案はこのような新たな問題を生んでしまう」と指摘する識者もおられる点に留意が必要でしょう。



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【関連記事】

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医療機能の分化・強化、当初「入院」からスタートし現在は「外来」を論議、将来は「在宅」へも広げる―社保審・医療部会
公立・公的病院等の再検証スケジュールは新型コロナの状況見て検討、乳がん集団検診で医師の立ち合い不要に―社保審・医療部会(2)
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医療計画に「新興感染症対策」を位置付け、地域医療構想は考え方を維持して実現に取り組む―医療計画見直し検討会
医療計画に感染症対策位置付け、感染症予防計画と組み合わせ『漏れ』なき対応を―医療計画見直し検討会(2)
医療計画に「新興感染症対策」を位置付け、「医療機関間連携」や「感染症以外の傷病対策」なども明確化―医療計画見直し検討会(2)
新興・再興感染症対策を医療計画・地域医療構想の中でどう勘案していくべきか―医療計画見直し検討会
新型コロナを契機に、地域医療構想の実現・医師偏在の解消・医師等の働き方改革を加速化せよ―社保審・医療部会

医療計画に「新興感染症対策」位置付け、感染症病床の整備目標や感染拡大時に患者を受け入れる医療機関の設定など記載を—厚科審・感染症部会



公立・公的病院の再検証スケジュール、今冬のコロナ状況見ながら改めて検討―地域医療構想ワーキング
中長期を見据えた地域医療構想の考え方を維持し、感染拡大時の機動的対応を医療計画で考慮してはどうか―地域医療構想ワーキング
感染症はいずれ収束し、ピーク時は臨時増床可能なこと踏まえ、地域医療構想の「必要病床数」を検討―地域医療構想ワーキング
医療機能の分化・連携の強化が、新興・再興感染症対策においても極めて重要—地域医療構想ワーキング



外来機能報告制度を了承、外来診療データもとに地域で「紹介型病院」を明確化―医療計画見直し検討会(1)
紹介状なし外来受診患者の特別負担、対象病院の拡大・金額引き上げ等を了承―社保審・医療保険部会

外来版地域医療構想の議論再開、地域で「医療資源を重点的に実施する基幹病院」を整備—医療計画見直し検討会
新興・再興感染症対策を医療計画・地域医療構想の中でどう勘案していくべきか―医療計画見直し検討会
新型コロナを契機に、地域医療構想の実現・医師偏在の解消・医師等の働き方改革を加速化せよ―社保審・医療部会

医療機能の集約化・役割分担・連携を進め、新型コロナ対策への寄与度に応じた財政支援を―有識者研究会



外来版「地域医療構想・機能報告制度」、「医療資源を重点的に活用する外来」の基幹医療機関を明確化―医療計画見直し検討会
どの医療機関が、外来化学療法等の「医療資源を重点活用する外来」を重点提供しているのか可視化してはどうか―医療計画見直し検討会
外来化学療法など「医療資源を重点活用」する外来医療、集約化の枠組み構築―医療計画見直し検討会

「公立等 vs 民間」対立煽らず、地域・病院の特性踏まえて「地域の医療提供体制」論議を―社保審・医療部会
大病院外来定額負担のバックボーンとなる「外来医療機能分化・かかりつけ医機能推進」をまず議論せよ―社保審・医療部会

75歳以上の医療費は2割負担、紹介状なし外来患者の特別負担を200床以上一般病院に拡大―全世代型社会保障検討会議



医師偏在対策を了承、各都道府県で2019年度に医師確保計画を策定し、20年度から実行―医療従事者の需給検討会
医師偏在対策まとまる、2019年度に各都道府県で「医師確保計画」定め、2020年度から稼働―医師需給分科会(2)
産科医が最少の医療圏は北海道の北空知(深川市等)と留萌、小児科では埼玉県の児玉(本庄市等)―医師需給分科会(1)
2036年の医療ニーズ充足には、毎年、内科2946名、外科1217名等の医師養成が必要―医師需給分科会(3)
2036年には、各都道府県・2次医療圏でどの程度の医師不足となるのか、厚労省が試算―医師需給分科会(2)
最も医師少数の2次医療圏は「北秋田」、最多数は「東京都区中央部」で格差は10.9倍―医師需給分科会(1)

「将来においても医師少数の都道府県」、臨時定員も活用した地域枠等の設置要請が可能―医師需給分科会(3)
医師数順位が下位3分の1の地域を「医師少数区域」とし、集中的に医師派遣等進める―医師需給分科会(2)
「医師少数区域等での勤務」認定制度、若手医師は連続6か月以上、ベテランは断続勤務も可―医師需給分科会(1)
外来医師が多い地域で新規開業するクリニック、「在宅医療」「初期救急」提供など求める―医師需給分科会
将来、地域医療支援病院の院長となるには「医師少数地域等での6-12か月の勤務」経験が必要に―医師需給分科会
入試要項に明記してあれば、地域枠における地元の「僻地出身者優遇」などは望ましい―医師需給分科会(2)
医師多数の3次・2次医療圏では、「他地域からの医師確保」計画を立ててはならない―医師需給分科会(1)
「必要な医師数確保」の目標値達成に向け、地域ごとに3年サイクルでPDCAを回す―医師需給分科会(2)
2036年に医師偏在が是正されるよう、地域枠・地元枠など設定し医師確保を進める―医師需給分科会
新たな指標用いて「真に医師が少ない」地域を把握し、医師派遣等を推進―医師需給分科会
紹介状なし患者の特別負担拡大、「初・再診料相当額の保険給付からの控除」には医療提供サイドが反対―社保審・医療保険部会(1)

2021年度の病床機能報告は「毎月データを1年度分」報告、医療提供体制は「人員」中心に再構築を―地域医療構想ワーキング(2)

外来医師が多い地域で新規開業するクリニック、「在宅医療」「初期救急」提供など求める―医師需給分科会

外来機能報告制度、「重装備の無床クリニック」データが抜け落ちてはいけない―日病・相澤会長

大病院の紹介状なし患者、「患者負担は増えるが病院収益は増えない」点を国・保険者が周知せよ―中医協総会(4)



看護職員や介護職員の処遇改善に向けた「報酬改定」、2022年度診療報酬はネット0.94%のマイナスに―後藤厚労相
公立・公的病院はもとより民間含めた「機能再検証」を2023年度までに実施、公立病院改革は22年度中か―国と地方の協議の場



訪問看護師・専門性の高い看護師など計画的に育成!病院薬剤師の「奨学金返済を免除する」仕組みを検討!—第8次医療計画検討会
小児・周産期医療、「集約化・重点化」と「患者アクセスの確保」とのバランスを地域ごとに慎重に判断せよ—第8次医療計画検討会(2)
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地域医療構想の実現助ける「地域医療連携推進法人」、事務手続きや参加ハードル低い新類型を設立—地域医療構想・医師確保計画WG(2)
2016年から2020年にかけて「医師の地域偏在」が進んでしまった!強力な偏在対策推進を!—地域医療構想・医師確保計画WG(1)
医学部恒久定員に中に積極的に地域枠等設置を、ベテラン医師の地域医療従事を促進する工夫を—地域医療構想・医師確保計画WG(2)
「医師少数区域にもかかわらず、医師を減らさねばならない」事態など解消のため、新ルール設ける—地域医療構想・医師確保計画WG(1)
2次医療圏毎に病院・診療所別の「医師が多い、少ない」を可視化、地域の医師確保対策に極めて有益―地域医療構想・医師確保計画WG
「病院・クリニック間の医師偏在解消」「ベテラン医師ターゲットに据えた医師偏在解消」など進めよ—第8次医療計画検討会(2)
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「医師少数区域からの医師流出」などの問題発生、医師確保計画見直しで対処―地域医療構想・医師確保計画WG(2)
地域医療構想の必要病床数と病床機能報告結果、単純比較できない点を再確認―地域医療構想・医師確保計画WG(1)
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