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同じがん種・ステージでも、病院の診療規模（症例数）により「治療法選択」に差がある―国がん

2021.2.17.（水）

2018年にがんと診断された人の状況を分析すると、▼肝臓がんは男女とも2010年以降ほぼ横ばいである▼大腸がんが男性では最多、女性では2番目に多い▼女性の最多は乳がんである―といった点に注目できる―。

また「がんのステージ」によって治療法が異なるとともに、病院の診療規模（症例数）によって「同じステージでも、選択する治療法に差がある」状況が伺える―。

国立がん研究センター（国がん）が先ごろ公表した「がん診療連携拠点病院等院内がん登録 2018年全国集計報告書」から、こうした状況が明らかになっています（国がんのサイトはこちら、国がんの発表は2019年12月ですが、Gem Medでお伝えしていなかったため、遅くなっての掲載となりました。ご容赦ください）（2017年報告書に関する記事はこちら）。

1 大腸がんが男性で最多、女性で2番目に多い、女性の最多は乳がん
2 病院の規模（がん症例数）によって、同じ病期でも「治療法選択」にバラつきが出てくる

大腸がんが男性で最多、女性で2番目に多い、女性の最多は乳がん

「がん診療連携拠点病院等院内がん登録全国集計」は、院内がん登録のデータを集計し、▼がんの種類▼進行度（病期）▼治療の分布―を把握することで、国や都道府県のがん対策に役立てること等を目的とした調査です。2007年にがん診断が行われた症例から集計が行われ、今回は2018年にがんと診断された症例（828施設（がん診療連携拠点病院436施設、小児がん拠点病院6施設、都道府県推薦病院375施設、任意で参加を希望された病院55施設）の103万9193症例）を対象としています。

がん診療連携拠点病院等における▼胃がん▼大腸がん▼肝臓がん▼肺がん▼前立腺がん▼乳がん―の登録数と年次推移（2010年から18年の診断）を見てみると、次のような状況です。

【胃】
●男性
▽2010年：4万6147→▽2011年：4万7772→▽2012年：5万562→▽2013年：5万2807→▽2014年：5万2702→▽2015年：5万3839→▽2016年：5万3195→▽2017年：5万2988→▽5万2585

●女性
▽2010年：1万9384→▽2011年：2万156→▽2012年：2万1138→▽2013年：2万2458→▽2014年：2万2619→▽2015年：2万3045→▽2016年：2万2667→▽2017年：2万2766→▽2018年：2万2226

【大腸】
●男性
▽2010年：4万4066→▽2011年：4万6959→▽2012年：5万445→▽2013年：5万4601→▽2014年：5万6712→▽2015年：5万9678→▽2016年：5万9405→▽2017年：6万627→▽6万1372

●女性
▽2010年：2万9208→▽2011年：3万1528→▽2012年：3万3691→▽2013年：3万6929→▽2014年：3万7884→▽2015年：4万121→▽2016年：4万444→▽2017年：4万744→▽2018年：4万1104

【肝臓】
●男性
▽2010年：1万6929→▽2011年：1万7178→▽2012年：1万6749→▽2013年：1万7266→▽2014年：1万7036→▽2015年：1万7148→▽2016年：1万6731→▽2017年：1万6561→▽1万7092

●女性
▽2010年：7468→▽2011年：7534→▽2012年：7397→▽2013年：7394→▽2014年：7234→▽2015年：5514→▽2016年：7020→▽2017年：6673→▽2018年：6637

【肺】
●男性
▽2010年：4万3736→▽2011年：4万5799→▽2012年：4万7585→▽2013年：5万255→▽2014年：5万1420→▽2015年：5万3074→▽2016年：5万4207→▽2017年：5万6353→▽5万7463

●女性
▽2010年：1万9345→▽2011年：2万369→▽2012年：2万1608→▽2013年：2万2762→▽2014年：2万3988→▽2015年：2万5078→▽2016年：2万6291→▽2017年：2万7471→▽2018年：2万8308

【前立腺】
●男性
▽2010年：4万2256→▽2011年：4万7874→▽2012年：4万8341→▽2013年：5万527→▽2014年：5万846→▽2015年：5万5424→▽2016年：5万3916→▽2017年：5万7111→▽5万9705

【乳房】
●女性
▽2010年：5万4231→▽2011年：5万7148→▽2012年：6万309→▽2013年：6万4552→▽2014年：6万6069→▽2015年：7万1216→▽2016年：7万2231→▽2017年：7万2397→▽2018年：7万5173

国がんでは、▼全部位で登録者数が増加する中で、肝臓は男女とも2010年以降ほぼ横ばい▼男性では、大腸、前立腺、肺、胃の登録数がすべて5万件を超えた▼女性では、乳がんと大腸がんの登録数の増加の傾いている―といった点に注目しています。登録数を見ると、大腸がんが「男性では最多」「女性では2番目（乳房が最多）」となっており、大腸がんの「予防」「早期発見・治療」に力を注ぐことが喫緊の課題になると言えます。

大腸がんについて、もう少し詳しく見てみると次のような状況が伺えます。

●治療前ステージ
▽0期（がんが粘膜内にとどまる）：14.4％（前年から0.3ポイント減）
▽I期（がんが固有筋層にとどまる）：19.9％（同増減なし）
▽II期（がんが固有筋層の外まで浸潤）：15.6％（同0.3ポイント増）
▼IIA：12.0％（同0.5ポイント減）
▼IIB：2.3％（同0.1ポイント増）
▼IIC：0.9％（同増減なし）
▽III期（リンパ節転移あり）：18.7％（同増減なし）
▼IIIA：1.8％（同増減なし）
▼IIIB：13.0％（同増減なし）
▼IIIC：3.8％（同0.1ポイント減）
▽IV期（血行性転移（肺転移・肝転移）または腹膜播種あり）：13.1％（同0.4ポイント減）
▼IVA：7.4％（同増減なし）
▼IVB：5.6％（同1.8ポイント減、ただしIVC分類の設置に伴って細分化されたため）
▼IVC：2.5％
▽不明：18.2％（同0.4ポイント増）

●術後病理学的ステージ
▽0期：30.6％（前年に比べて0.3ポイント減）
▽I期：20.4％（同増減なし）
▽II期：19.7％（同0.1ポイント増）
▼IIA：16.2％（同0.2ポイント増）
▼IIB：2.5％（同増減なし）
▼IIC：1.1％（同増減なし）
▽III期：18.4％（同0.1ポイント減）
▼IIIA：2.3％（同増減なし）
▼IIIB：12.6％（同0.2ポイント減）
▼IIIC：3.5％（同0.2ポイント増）
▽IV期：7.8％（同増減なし）
▼IVA：4.7％（同0.1ポイント減）
▼IVB：1.3％（同1.8ポイント減、ただしIVC分類の設置に伴って細分化されたため）
▼IVC：1.8％
▽適用外等：2.7％（同0.2ポイント増）
▽不明：0.4％（同増減なし）

がんの進行度に大きな変化はなく、「早期発見が進んでいる」状況はまだ見られません。より長期的に見ていく必要があります。

大腸がんのステージ別登録数（2018年がん登録集計1）

また治療前ステージ別に、「多い治療方法」を見てみると、次のような状況です。

▽0期：内視鏡手術のみ（90.2％、前年に比べて0.9ポイント増加）
▽I期：手術のみ（60.2％、同0.5ポイント減）、内視鏡のみ（15.4％、同0.3ポイント増）、手術／内視鏡＋薬物（11.1％、同増減なし）
▽II期：手術のみ（64.9％、同0.9ポイント減）、手術／内視鏡＋薬物（25.9％、同0.7ポイント増）
▼IIA期：手術のみ（67.5％、同0.7ポイント減）、手術/内視鏡＋薬物（25.2％、同0.8ポイント増）
▼IIB期：手術のみ（61.9％、同1.5ポイント減）、手術／内視鏡＋薬物（28.8％、同増減なし）
▼IIC期：手術のみ（37.0％、同1.6ポイント減）、手術／内視鏡＋薬物（25.9％、同1.2ポイント減）、治療なし（17.7％、同1.0ポイント増）
▽III期：手術のみ（48.9％、同0.1ポイント増）、手術／内視鏡＋薬物（40.5％、同0.6ポイント増）
▼IIIA：手術のみ（51.0％、同2.0ポイント減）、手術／内視鏡＋薬物（39.0％、同0.9ポイント増）
▼IIIB：手術のみ（51.5％、同0.8ポイント増）、手術／内視鏡＋薬物（40.4％、同1.1ポイント減）
▼IIIC：手術のみ（38.9％、同1.1ポイント減）、手術／内視鏡＋薬物（41.2％、同0.1ポイント減）
▽IV期：手術／内視鏡＋薬物（31.1％、同0.8ポイント減）、薬物療法のみ（28.0％、同0.8ポイント増）、治療なし（21.5％、同1.2ポイント増）、手術のみ（16.1％、同0.4ポイント減）
▼IVA：手術／内視鏡＋薬物（37.3％、同0.1ポイント減）、薬物療法のみ（22.4％、同0.8ポイント増）、手術のみ（20.2％、同0.5ポイント減）、治療なし（16.8％、同0.5ポイント増）
▼IVB：薬物療法のみ（36.4％、同1.3ポイント増）、手術／内視鏡＋薬物（25.2％、同1.0ポイント増）、治療なし（24.1％、同1.9ポイント減）、手術のみ（10.3％、同0.3ポイント減）
▼IVC：手術／内視鏡＋薬物（41.2％）、手術のみ（38.9％）

病期によって治療法が異なるとともに、進行によりバリエーションに富んでいくことが分かります。なお、ステージIVについて「原発巣に起因する症状がない場合には、原発巣は非切除のまま化学療法を先行する治療を第1選択とすべき」との提言を国がんが行っており、今後、IV期の治療内容が変わっていく可能性が高いと考えられます。

大腸がんに対する治療法選択（2018年がん登録集計2）

　

また女性最多の乳がんでは、次のような状況です。

●治療前ステージ
▽0期（非浸潤）：15.1％（前年に比べて0.1ポイント減）
▽I期（腫瘍径2cm以下・リンパ節転移なし）：40.6％（同0.5ポイント増）
▽IIA期（腫瘍径2－5cm・リンパ節転移なし、腫瘍径2cm以下・同側腋窩リンパ節レベルI・IIの転移あり）：22.5％（同0.4ポイント増）
▽IIB期（腫瘍径5cm超・リンパ節転移なし、腫瘍径2－5cm・同側腋窩リンパ節レベルI・IIの転移あり）：7.7％（同0.2ポイント増）
▽IIIA（腫瘍径5cm超・同側腋窩リンパ節レベルI・IIの転移あり、腫瘍径を問わず同側腋窩リンパ節レベルI・IIが周囲組織に固定または胸骨傍リンパ節のみに転移あり）：1.8％（同0.1ポイント増）
▽IIIB期（腫瘍径を問わず腫瘍が胸壁に固定または皮膚に浮腫や潰瘍を形成（炎症性乳がんを含む）し、リンパ節転移なし、または同側腋窩リンパ節レベルI、IIの転移あり、または胸骨傍リンパ節のみに転移あり）：3.6％（同増減なし）
▽IIIC期（腫瘍径を問わず、同側腋窩リンパ節レベルIIIあるいは鎖骨上のリンパ節転移あり、また胸骨傍リンパ節と同側腋窩リンパ節レベルI、II両方に転移あり）：1.6％（同0.1ポイント減）
▽IV期（腫瘍径やリンパ節転移の状況にかかわらず、他臓器への転移あり）：5.4％（同0.2ポイント増）
▽不明：1.7％（同0.1ポイント減）

●術後病理学的ステージ
▽0期：14.3％（同0.6ポイント減）
▽I期：42.6％（同0.7ポイント減）
▽IIA期：17.5％（同0.3ポイント減）
▽IIB期：6.6％（同0.1ポイント増）
▽IIIA：3.0％（同0.2ポイント減）
▽IIIB期：1.3％（同0.2ポイント減）
▽IIIC期：1.5％（同0.1ポイント増）
▽IV期：0.4％（同増減なし）
▽適用外等：12.5％（同1.8ポイント増）
▽不明：0.3％（同増減なし）

やや「進行」が見られ、早期発見に向けた「乳がん検診の受診勧奨」を強化する必要があるでしょう。

乳がんのステージ別登録数（2018年がん登録集計3）

また治療前ステージ別に多い治療方法を見てみると、次のような状況です。

▽0期：手術のみ（50.2％、前年に比べて0.3ポイント増）、手術／内視鏡＋薬物（21.1％、同0.3ポイント減）、手術／内視鏡＋放射線（15.9％、同1.0ポイント減）
▽I期：手術／内視鏡＋薬物（48.3％、同2.0ポイント増）、手術／内視鏡＋放射線＋薬物（26.5％、同1.6ポイント増）、手術のみ（13.8％、同0.2ポイント増）
▽IIA期：手術／内視鏡＋薬物（57.4％、同0.4ポイント増）、薬物療養のみ（14.8％、同0.1ポイント減）、手術のみ（14.1％、同0.9ポイント増）、手術／内視鏡＋放射線＋薬物（10.3％、同0.8ポイント減）
▽IIB期：手術／内視鏡＋薬物（45.2％、同1.5ポイント減）、薬物療養のみ（38.7％、同1.3ポイント増）、手術のみ（8.2％、同1.0ポイント減）
▽IIIA：薬物療養のみ（56.4％、同0.5ポイント増）、手術／内視鏡＋薬物（32.2％、同1.4ポイント減）
▽IIIB期：薬物療養のみ（46.8％、同0.9ポイント減）、手術／内視鏡＋薬物（32.9％、同1.7ポイント増）、手術のみ（10.0％、同0.4ポイント減）
▽IIIC期：薬物療養のみ（74.8％、同0.1ポイント増）、手術／内視鏡＋薬物（14.3％、同1.9ポイント減）
▽IV期：薬物療養のみ（75.3％、同0.7ポイント増）、治療なし（9.4％、同0.9ポイント増）

やはり病期によって治療法が異なりますが、大腸がんと比べると「早いステージで、治療法にバリエーションがある」状況が伺えます。「患者の状況や意向を踏まえて治療法にバリエーションが生じている」のか、「標準治療が十分に浸透していない」のか、などを今後、詳しく見ていく必要があるでしょう。

乳がんに対する治療法選択（2018年がん登録集計4）

なお、2020年初頭から猛威を振るう新型コロナウイルス感染症により「がんの検診・入院・手術が遅れている」状況が明らかになっています。少なくとも「早期発見・早期治療」に影響は出ており、これが「5年生存率」などの予後に悪影響を及ぼす可能性も否定できず、今後の調査結果に注目する必要があります。

病院の規模（がん症例数）によって、同じ病期でも「治療法選択」にバラつきが出てくる

また今般の調査では、▼胃がん▼大腸がん▼肺非小細胞がん▼乳がん▼前立腺がん―について、「施設の規模別」（症例数別）、「患者の年齢別」、「病期別」に、どのような治療方法を選択したかを詳しく分析しています。

例えば、大腸がんでは、ステージIV（原発巣に病変がない場合に、切除すべきかどうかで疑問が出ている）の患者に対してどのような治療法を選択したかを見ると、次のようになっています。

【特大規模施設】（症例数でみた上位4分の1の施設）
▽手術／内視鏡＋薬物：34.0％（全体に比べて0.7ポイント多い）
▽薬物療法のみ：28.3％（同2.1ポイント多い）
▽手術のみ：17.8％（同0.7ポイント多い）
▽治療なし：16.8％（同3.4ポイント少ない）

【大規模施設】（症例数でみた上位4分の1から2分の1の施設）
▽手術／内視鏡＋薬物：34.7％（全体に比べて1.4ポイント多い）
▽薬物療法のみ：24.6％（同1.6ポイント少ない）
▽手術のみ：15.9％（同1.2ポイント少ない）
▽治療なし：21.4％（同1.2ポイント多い）

【中規模施設】（症例数でみた下位2分の1から4分の1の施設）
▽手術／内視鏡＋薬物：31.1％（全体に比べて2.2ポイント少ない）
▽薬物療法のみ：24.3％（同1.9ポイント少ない）
▽手術のみ：16.7％（同0.4ポイント少ない）
▽治療なし：24.6％（同4.4ポイント多い）

【小規模施設】（症例数でみた下位4分の1の施設）
▽手術／内視鏡＋薬物：30.2％（全体に比べて3.1ポイント少ない）
▽薬物療法のみ：24.7％（同1.5ポイント少ない）
▽手術のみ：17.4％（同0.3ポイント多い）
▽治療なし：24.6％（同4.4ポイント多い）

症例数の少ない施設ほど「無治療」が多くなり、症例数の多い施設ほど「バラエティに富んだ治療を行っている」傾向が伺えそうです。もちろん、患者の状況などが異なるため、単純に数字のみを比較して「症例数の多い施設で、より優れた治療が行われている」と一概に述べることはできない点にも留意が必要です。

ステージIVの大腸がんに対する治療法選択（2018年がん登録集計5）

また乳がんについて、患者の4割を占めるステージIに対してどのような治療法を選択したかを見ると、次のようになっています。

【特大規模施設】（症例数でみた上位4分の1の施設）
▽手術／内視鏡＋薬物：48.9％（全体に比べて0.7ポイント多い）
▽手術／内視鏡＋放射線＋薬物：25.2％（全体と同水準）
▽手術のみ：15.1％（同0.4ポイント少ない）
▽薬物療法のみ：4.4％（同0.2ポイント少ない）

【大規模施設】（症例数でみた上位4分の1から2分の1の施設）
▽手術／内視鏡＋薬物：45.0％（同3.2ポイント少ない）
▽手術／内視鏡＋放射線＋薬物：28.7％（同3.5ポイント多い）
▽手術のみ：14.8％（同0.7ポイント少ない）
▽薬物療法のみ：4.9％（同0.3ポイント多い）

【中規模施設】（症例数でみた下位2分の1から4分の1の施設）
▽手術／内視鏡＋薬物：49.6％（同1.4ポイント多い）
▽手術／内視鏡＋放射線＋薬物：22.0％（同3.2ポイント少ない）
▽手術のみ：16.8％（同1.3ポイント多い）
▽薬物療法のみ：4.6％（全体と同水準）

【小規模施設】（症例数でみた下位4分の1の施設）
▽手術／内視鏡＋薬物：53.7％（同5.5ポイント多い）
▽手術／内視鏡＋放射線＋薬物：10.3％（同14.9ポイント少ない）
▽手術のみ：25.1％（同4.6ポイント多い）
▽薬物療法のみ：6.5（同1.9ポイント多い）

こちらも患者の構成などが変わるために、単純に数字を比較することは困難ですが、「大規模施設になると複合的な治療を行える」（例えば小規模施設では放射線治療機器が整備されていないなど）状況などが見えてきそうです。

ステージIの乳がんに対する治療法選択（2018年がん登録集計6）

2019年4月から、新たながん診療連携拠点病院の指定制度（基準の見直しなど）がスタートし、「診療実績など要件を満たさない施設」については指定更新を行わないなどの仕組みが設けられています。「地域ごとに、拠点病院への症例集約を進める」効果があると考えられ、この効果が「治療法選択」などにどう影響していくのかにも注目していく必要があります。