集合住宅への訪問介護など、減算対象を拡大へ―介護給付費分科会（2）
2017.11.7.（火）
同一敷地内の建物や、利用者数が一定数以上住んでいる建物に訪問介護を提供する場合に単位数を減算するルールを、一般集合住宅にも適用してはどうか―。
11月1日の社会保障審議会・介護給付費分科会の会合で、厚生労働省がこうした案を提示しました。このルールは、所定単位数の1割を減算するものですが、同一敷地内かつ利用者数が一定以上の場合により厳しく減算する方向性も示しています。
11月1日に開催された、「第149回 社会保障審議会 介護給付費分科会」
目次
有料ホームへの訪問は利用者数10人でも減算すべきか
1日の会合で厚労省は、▼訪問介護▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護▼小規模多機能型居宅介護―のそれぞれで、報酬・基準の見直し案を示しました（関連記事はこちら）
訪問介護の報酬には現在、▼事業所と同一敷地内または隣接する敷地内に所在する▼建物に居住する利用者数が1カ月あたり20人以上いる―のどちらかを満たす建物の居住者にサービスを提供すると、所定単位数が1割減るルールがあります。
これが適用されるのは、建物が有料老人ホームか養護老人ホーム、軽費老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅の場合のみですが、厚労省は会合で、「有料老人ホーム等以外の建物も対象としてはどうか」と提案しました。
「○○％減算」の数値が18年度介護報酬改定の焦点の一つとなる
さらに同省は、建物が同一敷地内などにある上、一定数以上の利用者が住んでいる場合について、サービスを特に効率的に提供できることから、より厳しく減算する必要性を示唆しました。また、訪問先が有料老人ホームなどの場合に、居住する利用者数が「10人以上」なら減算の対象とする方向性も示しています。
減算対象の拡大には複数の委員が賛意を示しましたが、建物の種類によって利用者数の基準を「10人以上」と「20人以上」とに分けることには、合理的な理由がないといった意見が相次ぎました。
また、同一敷地内かつ利用者が一定以上住んでいる場合の減算率は、具体的な数値の案が出ていません。2018年度介護報酬改定に向けては、そうしたケースの減算率をどれだけ高く設定するかと、居住する利用者が10人以上20人未満の有料老人ホームなどへの訪問を、減算対象にすべきかが焦点となりそうです。
ちなみに同省は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護を同一敷地内の建物などの居住者に提供する場合の減算（１カ月につき600単位）についても、有料老人ホームの居住者などに適用対象を限るのをやめ、一般集合住宅に住む場合などにまで広げる案を示しています。
生活機能向上連携加算、専門職の訪問なしでも算定可に
1日の会合で同省は、訪問介護の生活機能向上連携加算（1カ月につき100単位）の算定要件を2段階にして、算定する事業者を増やす案も提示しました。
生活機能向上連携加算の現行の算定要件は、▼訪問・通所リハビリテーション事業所の理学療法士らの利用者宅への訪問に、サービス提供責任者（サ責）が同行するなどして、利用者の身体状況などの評価（生活機能アセスメント）を共同して行う▼生活機能の向上を目的とした訪問介護計画をサ責が作成する―ことなどです。
訪問介護の生活機能向上連携加算の現行要件では、専門職の利用者宅への訪問が必須となっている
さらに、そうした専門職が利用者宅を訪問しなくても算定できる区分を新設します。その報酬は、専門職が訪問するケースと比べ低く設定しますが、利用者の状態を、動画などで専門職が把握して助言を行い、それに基づく訪問介護計画をサ責が作成したり、内容を変更したりした場合でも算定できるルールにします。
専門職の訪問なしに算定できる区分を設けるのは、専門職が利用者宅を訪問する機会がないことなどが、この加算を算定しない理由だと指摘されているためです。この加算を取得するケースは156件（今年4月審査分）にとどまっており、算定要件を緩める同省の案には、利用者の自立支援などにつながる訪問介護を推進する狙いがあるようです。
同省は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護と小規模多機能型居宅介護にも、生活機能向上連携加算を新設することを提案しています。それぞれのサービスで作成する計画の名称などは違いますが、専門職が訪問する場合としない場合の2段階とするのは、訪問介護の加算の見直し案と同様です。
サ責の任用要件から初任者研修課程修了者など廃止へ
1日の会合で厚労省は、サ責の任用要件から「初任者研修課程修了者」と「旧２級課程修了者」を廃止する案も示しました。これらの修了者は現在、サ責として配置できるものの、その事業所では所定単位数が3割減算されています。同省は、そうしたケースに限って1年間の経過措置を設けるとしています。
さらに、サ責の役割を明確にする案も示しました。具体的には、▼訪問介護の現場での利用者の口腔管理や服薬管理の状態などに係る気付きをケアマネジャーらに情報共有する▼訪問介護の提供時間を記録するとともに、それがプラン上の標準時間と著しく乖離する場合にはケアマネジャーに連絡する―ことなどです。いずれも、介護サービスの提供をより適切にするためのものですが、サ責の業務負担が重くなり過ぎることに懸念を示す委員もいました。
小多機と通リハの併用認める案には慎重論も
そのほか同省は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護について、▼「随時訪問サービスを行う訪問介護員」や、指定訪問介護事業所、指定夜間対応型訪問介護事業所以外の「同一敷地内の事業所の職員」とオペレーターとの兼務▼事業所間の連携が図られている場合のオペレーターの集約―を、それぞれ日中にも認める人員基準の緩和を提案しました。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の人員配置は、夜間などに限れば今も柔軟だ
利用者となじみの関係を築きながら「通い」「宿泊」「訪問」のサービスを組み合わせて提供するのが小多機ですが、現在も訪問看護や訪問リハビリテーションなどの併用が認められています。ただ、通所リハビリテーションの併用を認める同省の提案には、「理念と合わない」（鈴木邦彦・日本医師会常任理事）などと慎重姿勢を示す委員もいました。
【関連記事】
生活援助の介護人材育てるも、報酬下げの可能性―介護給付費分科会（1）
「ある状態の要介護者にどの介護サービスが効果的か」などのエビデンスを構築—厚労省・科学的介護検討会
2018年度同時改定、「対面診療と遠隔診療の組み合わせ」や「自立支援に効果ある介護」を評価—未来投資会議
2018年度診療報酬改定、効果的・効率的な「対面診療と遠隔診療の組み合わせ」を評価—安倍内閣が閣議決定
遠隔診療の取扱い明確化し、2018年度改定でICT活用した生活習慣病管理など評価せよ―規制改革会議
2018年度診療報酬改定で、オンライン診療を組み合わせた生活習慣病対策などを評価—未来投資会議
介護職員処遇改善加算のIVとV、2018年度改定で廃止に向け検討—介護給付費分科会（2）
自立支援に資する介護、「要介護度の改善」だけでない点で一致—介護給付費分科会（1）
介護老健の在宅復帰・リハビリ・医療提供の各機能をどう充実させるか—介護給付費分科会（2）
介護医療院、報酬設定論議始まる！医療療養からの転換を危惧する声も—介護給付費分科会（1）
特養ホーム、医療ニーズ勘案し「介護医療院」などとの役割分担をどう考えるか—介護給付費分科会（2）
ケアマネの特定事業所集中減算、廃止含めた見直し要望が多数—介護給付費分科会（1）
生活援助中心の訪問介護、給付切り下げに賛否両論—介護給付費分科会（2）
2018年度改定でも「訪問看護の大規模化」や「他職種との連携」が重要論点—介護給付費分科会（1）
通所介護の「質」をどのように考え、報酬に反映させるべきか—介護給付費分科会
介護報酬の居宅療養管理指導、在宅医療の診療報酬に合わせた体系としてはどうか—介護給付費分科会（2）
退院後2週間未満の訪問リハ開始が効果的だが、3割の要介護者では実現できず—介護給付費分科会（1）
認知症デイサービスはIIIa以上、一般デイではIIｂ以下が主に利用—介護給付費分科会
定期巡回や看多機の整備進まず、「ニーズの実態を精査すべき」との指摘も—介護給付費分科会（2）
一部有識者が提唱する「新型多機能」、小多機の理念に反すると猛反発—介護給付費分科会（1）
2018年度介護報酬改定に向けキックオフ、夏までに第1ラウンドの議論終える—介護給付費分科会
オンラインでのサービス担当者会議などを可能にし、医療・介護連携の推進を—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
要介護・維持期リハビリ、介護保険への移行を促すため、診療報酬での評価やめるべきか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
訪問看護、2018年度同時改定でも事業規模拡大などが論点に―中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
医療機関での看取り前の、関係者間の情報共有などを報酬で評価できないか―中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
審査支払機関改革やデータヘルス改革の実現に向け、データヘルス改革推進本部の体制強化―塩崎厚労相
団塊ジュニアが65歳となる35年を見据え、「医療の価値」を高める―厚労省、保健医療2035