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厚労省の鈴木医務技監「医療機能の分化と資源集約を進め、働き方改革にも備えよ」―GHC15周年感謝祭（1）

2019.10.2.（水）

　Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）が今年、創立15周年を迎えました。

　9月21日には都内でクライアント病院をお招きし、15周年記念感謝祭を開催。そこでは厚生労働省の鈴木康裕医務技監と、日本病院会の相澤孝夫会長が特別講演をし、我が国の医療の行く末を見通すとともに、今後、病院が何を考えていくべきかを示しました。

本稿では鈴木医務技監の特別講演についてご紹介し、相澤日病会長の特別講演は別稿でお伝えします。

9月21日のGHC15周年感謝祭で特別講演を行った、厚生労働省の鈴木康裕医務技監

1 元気な高齢者には、可能な限り社会保障の「支え手」になってほしい
2 医療機関の「収益」よりも「利益」に着目した診療報酬を考える時代に
3 医療保険の「給付の在り方」を正面から議論する時期に
4 医師の働き方改革、資源集約、機能分化を早急に進めなければ医業経営は危機に

元気な高齢者には、可能な限り社会保障の「支え手」になってほしい

　鈴木医務技監は「日本の医療の未来―変わるのは，”いま”だっ！」と題し、まず、我が国の人口構造が今後、2065年にかけて大きく変わっていくことを強調。現在、そして2025年度までは「高齢者数が増加」していきます。とくに2022年度から2025年度にかわけて、いわゆる団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となり、医療・介護をはじめとする社会保障のニーズが急増していきます。

一方、2025年以降、高齢者の数そのものに大きな変動はありません。ただし、高齢者を支える現役世代の人口が急速に「減少」していくのです。このため、深刻な▼社会保険制度の支え手（費用負担者）▼医療・介護提供体制の支え手（働き手）―不足が生じます。

　
この点、鈴木医務技監は、65－74歳の高齢者にも可能な範囲で「支え手」になってもらうことで、こうした事態に対応できるのではないかと述べ、今後、▼健康であれば70歳まで働けるようにする▼健康寿命を3年以上のばして、75歳以上にする▼とりわけ労働生産性の低いとされる介護分野で生産性を5％上げる―ことなどで、「大きな人口構造の変化」を乗り切ることを提案しました。

　
こうした提案には、「高齢者をいつまで働かせるのか」という声も聞こえてきますが、働き続けることは、「自分は社会に貢献している」「自分も人の役になっている」との実感につながり、身体・精神両面の健康を維持する重要な要素となります。もちろん個々人の違いはありますが、「65歳で引退し、悠々自適の生活を送る」ことが必ずしも幸福にはつながるものではない点を十分に勘案する必要があります。

医療機関の「収益」よりも「利益」に着目した診療報酬を考える時代に

次いで鈴木医務技監は、診療報酬に関連し、財源配分や技術評価についての現状や課題を整理しました。

▽2017年の医療経済実態調査を眺めると、医療機関の利益率は1－2％程度（医療法人病院では税引き後で1.4％）にとどまるが、20店舗以上をもつ調剤薬局チェーンでは10％超（税引き後で10.5％）となっている

▽2018年度の前回改定では、入院料について、言わば「固定費」と「変動費」を組み合わせた報酬とし、「変動費」は「重症患者の受け入れ状況」で評価することとした

▽2018年度では、医療技術の評価について、従前の「コスト」を勘案から値決めから、「アウトカムを勘案した値決め」へと大きく転換した（アウトカムが同じであれば、コストの差に関わらず同じ報酬とする）

　
　2020年度の次期改定論議は中央社会保険医療協議会で進められていることから、鈴木医務技監は、具体的な方向にこそ言及しなかったものの、こうした課題等を踏まえれば「例えば財源配分の見直し（大手調剤薬局から医科へ）」や「重症患者評価の精緻化」「アウトカムを重視した値決め」などが今後も進むと予想されます。

　さらに、「従前は、収益が伸びるような診療報酬改定を行ってきたが、財源確保が難しい中では、収益よりも医療機関等の利益』が大きくなるような改定内容へとシフトしていく」方向も検討する必要があると鈴木医務技監は強調します。最近の2016年度・18年度改定でも「人員配置要件の緩和」（例えばリハビリ専門職種配置における『常勤換算』の導入など）が行われてきており、医療の質を維持した上で、可能な範囲での「人員配置要件の緩和」が今後も進むものと考えられます。これは、後述する「働き方改革」にも関連する重要事項です（関連記事はこちら）。

　

医療保険の「給付の在り方」を正面から議論する時期に

　さらに、鈴木医務技監は「医療保険制度の在り方」に関する議論も避けて通れないと強調します。支え手となる現役世代が減少する中では、医療保険制度の基盤は確実に脆くなっていきます。その中で、今のような「有効性・安全性の確認された医療技術はすべて保険適用する」仕組みを維持することは難しくなっていき、我々が「医療保険の給付範囲をどこまでとするか」という問題に直面するのです。

その際、「カタストロフィックな事象に備える仕組みであるべきだ」という考え方があります。例えば、今年5月には画期的な白血病等治療薬の「キムリア点滴静注」が保険収載されました。患者自身のT細胞（リンパ球の一種）を採取・遺伝子組み換え・増殖を行い、患者の体内に戻す「CAR－T」療法に用いるもので、米国の臨床試験では「奏効率8割」という驚異的な成績を収めていますが、我が国の薬価は3349万3407円に設定されました。こうした費用は公的医療保険でこそ賄うべきであるという考え方が一つあります。その際、逆に軽度な医療（風邪など）は保険給付の対象から外さざるを得ないでしょう。

一方で、「国民のほとんどが罹患する軽度な医療にこそ公的医療保険でカバーし、稀にしか発生しない疾病等の治療は民間保険などで賄うべき」という考え方もあります。そこでは、「混合診療」を解禁することも検討テーマとなります。

もっとも、この両極の間にさまざまなバリエーションがあります。例えばフランスでは「がんの治療薬は100％保険給付する（つまり自己負担ゼロ）。一方で、ビタミン剤はゼロ％の給付とする（つまり全額自己負担）」という具合に、医療の内容に応じて保険給付率を変える仕組みを導入しています。鈴木医務技監は、こうした海外の仕組みも研究しながら、「医療保険でカバーすべき範囲の医療をどう考えるのか」を国民全体で考えていかなければならないと強調します。

　
財務省の財政制度等審議会や経済財政諮問会議などでは、すでに、こうした仕組みを検討すべきとの声が上がっており、今後、さらにこうした議論の必要性は高まっていくでしょう。

医師の働き方改革、資源集約、機能分化を早急に進めなければ医業経営は危機に

　
　こうした医療政策の変化に加え、▼ゲノム医療の推進▼AIの活用―など医療技術そのものも急速に変化を続けます。そうした中では、医療機関経営の在り方を必然的に変わってきます。鈴木医務技監は、次の3点を十分に踏まえた医業経営をすべきと強調しました。

（1）医療機関が金太郎飴ではいけない。機能分化を進め、あわせて医療資源の集約化を図る必要がある
（2）公立や公的、民間といった「設立主体」ではなく、機能に応じた「補助」「助成」を行い、医療機関の経営の自由度を増す必要がある
（3）医師働き方改革に早急に手を打たなければならない。少なくとも都市部では、いわゆるA水準（全勤務医の年間時間外労働が960時間以内）でなければ医師が集まらない。

　このうち（1）は、例えば、地域で外科、内科、小児科、救急科などを標榜する医療機関が複数ある場合、地域の関係者がひざを突き合わせて本音ベースの議論を行い、「救急の機能は●●病院に集約しよう。そのために、救急科のスタッフも●●病院に集めよう」「一方、がんの症例は◇◇病院に集約し、スタッフや設備も◇◇病院に集めよう」という機能分化・資源集約を進めていかなければならないというテーマです。まさに「地域医療構想の実現」を目指すものと言えるでしょう（関連記事はこちらとこちら）。

　このように症例の集約が進めば、医療の質向上も期待できます。逆に言えば、症例が分散したままでは医療の質が低下してしまうのです。グローバルヘルスコンサルティング・ジャパンと米国メイヨークリニックとの共同研究では「症例数と医療の質（例えば医療安全）は相関する」ことが明らかになっています。

人工膝関節置換術における症例数と術後合併症の関係

　
　このテーマは、（3）の働き方改革とも関連します。診療圏を同じくする複数の病院が、同様に救急科を持っていれば、両病院で「待機医師」を確保しなければならず、当然、その救急医の負担も大きくなります。このため、機能を集約することで、個々の医師の負担軽減を図る必要もあるのです。

　
　さらに鈴木医務技監は、「都市部ではA水準（960時間）を目指すことになるが、地方の病院ではB水準（1人以上の医師について時間外労働が960時間を超えるが、1860時間以内とする）となるところも出てくる。この場合、B水準医療機関での医師確保が困難になる可能性が高く、医師の地域偏在が拡大することも考えられる。早急に対策を検討し、必要な手を打たなければならない」との考えも示しました（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

　厚労省では、▼地域医療構想の実現▼医師偏在の解消▼医師をはじめとする医療従事者の働き方改革―を「三位一体」で進めることとしており、今後の動きにさらに注目する必要があります。