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メディ・ウォッチはGemMed(ジェムメド)に生まれ変わりました 運営会社 GLOBAL HEALTH CONSULTING

「医療の質」を追求していけば、診療報酬のほうが病院を追いかけてくる―GHC15周年感謝祭(2)

2019.10.2.(水)

 お伝えしているとおり、Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン(GHC)が今年、創立15周年を迎えました。

 9月21日には都内でクライアント病院をお招きし、15周年記念感謝祭を開催。厚生労働省の鈴木康裕医務技監と、日本病院会の相澤孝夫会長が特別講演をし、我が国の医療の行く末を見通すとともに、今後、病院が何を考えていくべきかを示しました。

本稿では相澤日病会長の特別講演についてご紹介します。鈴木医務技監の特別講演の概要はすでにお伝え済みです。

9月21日のGHC15周年感謝祭で特別講演を行った、日本病院会の相澤孝夫会長

 

「医療の質向上」を目指せば、診療報酬が後からついてくる

 相澤日病会長は、慈泉会相澤病院(長野県松本市)における取り組みを紹介するとともに、今後の病院経営の在り方をどう考えていくべきかについて特別講演を行いました。

かつて相澤病院では、▼急性期医療を推進する▼増床・設備投資を行い地域の増大する医療ニーズに対応する―という方針で運営を行っていました。

しかし、2000年のいわゆる小泉改革の頃から収入の伸びが鈍化。相澤院長(当時、以下同)が「何をすべきか」と考えていたところで、GHC創業者の1人であるアキよしかわと出会います。アキは、相澤院長に「データに基づく病院経営」の重要性を強調し、相澤院長もこれを受け入れ、ともに研究を重ねながら▼急性期病床を減床する▼急性期病棟の一部を回復期リハビリテーション病棟に転換する▼手術室の稼働を改善する▼クリニカルパスを常に見直し、また新規のパスを作成する▼リハビリテーション医療に力を入れる▼地域包括ケア病棟のみで構成される相澤東病院を新設する―などの先駆的な取り組みを行ってきました。

 
その際に相澤院長が重視したのが「医療の質向上を目指す」という点です。経営のみを追いかけ、医療の質が低下してましったのでは本末転倒です。例えば、リハビリについては「リハの投与量が多い患者ほどADLが改善し、1日当たりのADL改善率も高い」というGHCとの共同研究結果を踏まえて、「濃密なリハビリの提供」を決断。当時は、診療報酬での評価が十分になされていないことから、濃密なリハビリの提供は「人件費が高まり、利益が縮小してしまう」、つまり「経営的にはすべきではない」取り組みです。

しかし相澤院長は、「医療の質向上を目指すべき」との考えの下、この取り組み(濃密なリハビリ提供)を継続。後に、厚生労働省・中央社会保険医療協議会も「リハビリ提供量とADL改善との関係」を重視し、診療報酬での対応がなされました。

 
まさに「診療報酬が医療現場に追いついてきた」格好です。ともすれば「診療報酬を追いかけ」がちですが、報酬にかかわらず「医療の質」を目指した取り組みを行えれば、タイムラグこそあるものの「経済的にも評価される」という好事例です。願わくば、このタイムラグを「可能な限り短くする」ことが期待されます。

「急性期医療とは何か」を追求し、在院日数短縮に取り組む

 
 さらに相澤院長は、「急性期医療とは何か」を常に追いかけます。かつては、相澤病院でも「7対1病棟で急性期治療を行い、一定程度回復した患者を他院の回復期リハビリテーション病棟に転院させる」という流れでした。2013年のデータを見ると、脳卒中患者の平均在院日数は▼7対1で30.8日▼他院の回復期リハ病棟で106.1日―の合計138.9日でした。当時は「7対1での30.8日」も、いわゆる「急性期」と捉えられていました。

しかし、相澤院長は「急性期と呼ぶには、7対1での30.8日もあまりに長すぎるのではないか」と考え、自院に回復期リハビリテーション病棟を設置することとしました。その結果、2015年には脳卒中患者の平均在院日数は▼7対1で12.2日▼自院の回復期リハ病棟で47.8日―の合計60.0日に、2016年には▼7対1で10.8日▼自院の回復期リハ病棟で46.3日―の合計57.1日に短縮。その後、回復期リハビリテーション病棟入院料の引き上げなどもあり、相澤日病会長は、「正しい方向であった。医療の質を追求していけば、診療報酬が必ず追いかけてきてくれると確信した」と当時を振り返ります。

 
 こうした経験を踏まえて相澤院長とGHCは「急性期医療とは何か」についてさらにデータ分析・研究を続けた結果、「医療資源投入量の変化」に注目しました。DPCデータを用いて、個々の患者に対する「1日当たりの医療資源投入量」を見ていくと、一般に「入院当初は資源投入量が多く、入院期間とともに減少していきますが、「資源投入量減少の傾き」が変化する時点が2度あることに相澤院長が気付き、この「傾きが変化した時点」を▼急性期と回復期の境目▼回復期と慢性期の境目―と考えるべきと厚労省に提案したといいます。

 
ただし、地域医療構想に関する議論を行ってきた「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」では、「医療資源投入量」そのものに着目。そこでは、例えば▼高度急性期は3000点(入院料除く)を超える患者▼急性期は600点(同)を超える患者―などの基準が置かれました。

診療圏を再確認し、外部・内部環境を踏まえた「病院の将来ビジョン」策定が急務

 今後の「病院経営の在り方」については、現役世代人口の減少や働き方改革を踏まえ、「高齢者や女性がより働きやすい環境を整備する」「AIなどの最新技術を導入したり、タスク・シフティングを進めるなどして、医師の負担軽減を図る」などの取り組みが不可欠です。

 さらに、地域において人口構造が変化する(高齢化が進展する)に伴い、疾病構造も変化。具体的には「軽症者の増加」「医学的な理由以外で入院しなければならない患者(いわゆる社会的入院)の増加」などが予想され、こうした変化にも病院は対応しなければなりません。あわせて「在院日数のさらなる短縮」にも備える必要があります。

 相澤日病会長は、こうした状況を見据え「自院の外部環境(地域人口の変化など)、内部環境(医療スタッフの配置など)の双方を見て将来ビジョンを作る必要がある」と訴えます。具体的には、▼まず自院の立地状況、つまり診療圏はどこまでなのかを再度確認する(場合によっては、より診療圏を広く捉えた集客なども検討する必要がある)▼地域における自院の役割・機能を客観的に分析して決定する―というプロセスを提案。

 
後者の「病院の役割・機能」に関しては、地域の特性によって差はあるものの、将来的には▼1つの医療圏に「基幹型・広域型の病院」を1つ▼人口3万人当たりに「近隣型・地域密着型の病院」を1つ―という地域医療提供体制の大改革が進むと見通し、こうした点も参考に「病院の機能分化・連携」を推進する必要があると相澤日病会長は強調しています。

相澤病院が「急性期に対応する相澤病院」と「地域包括ケア病棟のみからなる相澤東病院」とに機能分化した背景には、こういった「将来予測」も踏まえたものと考えられます。

 
 
 

 

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1860時間までの時間外労働可能なB水準病院等、どのような手続きで指定(特定)すべきか―医師働き方改革推進検討会

 
医師・看護師等の宿日直、通常業務から解放され、軽度・短時間業務のみの場合に限り許可―厚労省
上司の指示や制裁等がなく、勤務医自らが申し出て行う研鑽は労働時間外―厚労省

医師働き方の改革内容まとまる、ただちに全医療機関で労務管理・労働時間短縮進めよ―医師働き方改革検討会

医師の時間外労働上限、医療現場が「遵守できる」と感じる基準でなければ実効性なし―医師働き方改革検討会
研修医等の労働上限特例(C水準)、根拠に基づき見直すが、A水準(960時間)目指すわけではない―医師働き方改革検討会(2)
「特定医師の長時間労働が常態化」している過疎地の救急病院など、優先的に医師派遣―医師働き方改革検討会(1)

研修医や専攻医、高度技能の取得希望医師、最長1860時間までの時間外労働を認めてはどうか―医師働き方改革検討会(2)
救急病院などの時間外労働上限、厚労省が「年間1860時間以内」の新提案―医師働き方改革検討会(1)
勤務員の健康確保に向け、勤務間インターバルや代償休息、産業医等による面接指導など実施―医師働き方改革検討会(2)
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勤務医の時間外労働上限「2000時間」案、基礎データを精査し「より短時間の再提案」可能性も―医師働き方改革検討会
地域医療構想・医師偏在対策・医師働き方改革は相互に「連環」している―厚労省・吉田医政局長
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勤務医の時間外労働の上限、健康確保策を講じた上で「一般則の特例」を設けてはどうか―医師働き方改革検討会
勤務医の時間外行為、「研鑽か、労働か」切り分け、外形的に判断できるようにしてはどうか―医師働き方改革検討会
医師の健康確保、「労働時間」よりも「6時間以上の睡眠時間」が重要―医師働き方改革検討会
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医師は応召義務を厳しく捉え過ぎている、場面に応じた応召義務の在り方を整理―医師働き方改革検討会(1)
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【2018年度診療報酬改定答申・速報4】医療従事者の負担軽減に向け、医師事務作業補助体制加算を50点引き上げ
医師事務作業補助体制加算、より実効ある「負担軽減」策が要件に―中医協総会 第387回(2)
非常勤医師を組み合わせて「常勤」とみなす仕組みを拡大へ—中医協総会(2)

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医師も「罰則付き時間外労働の上限規制」の対象とするが、医療の特殊性も検討―働き方改革

医療・介護従事者の意思なども反映した供給体制の整備を—働き方ビジョン検討会