2018年度改定の看護必要度見直しは妥当、看護必要度IIへ移行し看護職の負担軽減を—四病協

2018.6.20.（水）

　2018年度診療報酬改定で見直された「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」（IおよびII）に、2017年10－12月のデータを流し込むと、新設された【急性期一般入院料1】（従前の7対1相当）の基準値（30％以上、25％以上）を多くの病院がクリアできており、2018年度改定内容は妥当であったと言えるのではないか―。

6月20日に開催された四病院団体協議会（日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会、日本精神科病院協会で構成）の総合部会に、こういった調査結果が提示されました。

今般の調査では「多くの病院は【急性期一般入院料1】の取得を希望している」ことも分かりました。ただし、日本病院会の島弘志・日病副会長（社会医療法人雪の聖母会聖マリア病院病院長）は「2019年度以降、新たな人事計画を考える中で、【急性期一般入院料1】の基準をクリアしながらも、10対1看護配置でよい【急性期一般入院料2】を選択する病院も出てくるかもしれない」とコメントしています。

　

従前の7対1病院のほとんどが、重症患者割合「30％以上」をクリア

2018年度診療報酬改定では「入院基本料の再編・統合」という大きな見直しが行われ、例えば、従前の7対1・10対1一般病棟入院基本料は、7種類の【急性期一般入院料】に再編されました（関連記事はこちら）。

また「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）についても、次のような大きな見直しが行われています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。
（1）看護必要度の定義を一部見直し、▼「A項目1点以上かつB項目3点以上」（現在は重症患者に非該当）のうち、「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」のいずれかに該当すれば、「重症患者に該当」と扱う▼C項目の開腹手術（現在は5日間）について、所定日数4日に短縮する―こととする
（2）従前からの看護必要度評価票に基づく重症患者割合の計算方法を「看護必要度I」、新たにDPCのEF統合ファイルに基づく計算方法を「看護必要度II」とし、それぞれで重症患者割合の基準値を設定する
（3）看護必要度I・看護必要度IIのいずれを用いた場合でも、重症患者割合は「3か月の平均」とし、これまでに「1割以内・3か月以内変動の救済ルール」は廃止する


　
　また、各【急性期一般入院料】の「重症患者割合の基準値」は次のように設定されています。
【急性期一般入院料1】看護必要度Iで30％以上、看護必要度IIで25％以上
【急性期一般入院料2】看護必要度Iで27％以上（200床未満のみ）、看護必要度IIで24％以上（200床未満では22％以上）
【急性期一般入院料3】看護必要度Iで26％以上（200床未満のみ）、看護必要度IIで23％以上（200床未満では21％以上）
【急性期一般入院料4】看護必要度Iで27％以上、看護必要度IIで22％以上
【急性期一般入院料5】看護必要度Iで21％以上、看護必要度IIで17％以上
【急性期一般入院料6】看護必要度Iで15％以上、看護必要度IIで12％以上
【急性期一般入院料7】—（看護必要度の評価を全患者に行うことが必要）

　
　四病協では、会員病院のうち【急性期一般入院料】の取得予定病院・【地域包括ケア病棟入院料】（管理料含む）の取得病院を対象に、2017年10－12月の診療データ（EF統合ファイルおよびHファイル、2018年度改定前データ）を基に、「2018年度改定内容に基づく重症患者割合」などを集計・分析しました。集計対象は582病院で、2018年3月までの届出入院料は、422病院が「7対1のみ」、6病院が「7対1と10対1」（病棟群単位の届出）などとなっています。

まず、従前どおり看護必要度評価票を用いる「看護必要度I」によって重症患者割合がどうなるかを見ると、次のように、200床以上では大半、200床未満でも半数近くの病院で、従前の7対1に相当する【急性期一般入院料1】の基準値「30％以上」をクリアできています。
○200床以上（合計374病院）
▼30％以上：84.0％（314病院）▼27％以上：7.8％（29病院）▼21％以上：6.4％（24病院）▼15％以上：1.3％（5病院）▼15％未満：0.5％（2病院）
○200床未満（合計208病院）
▼30％以上：47.1％（98病院）▼27％以上：13.5％（28病院）▼26％以上：2.4％（5病院）▼21％以上：19.2％（40病院）▼15％以上：10.6％（22病院）▼15％未満：7.2％（15病院）

また、今回は「従前の7対1届出病院のみに着目した集計」結果は明らかにされていませんが、島・日病副会長は「ほとんどの7対1病院で【急性期一般入院料1】の重症患者割合（看護必要度Iでは30％以上、看護必要度IIでは25％以上）をクリアできている。クリアできていない一部病院でも、9月までの経過措置期間中になんとか対応できるのではないか」と見通しています。

　従前の「7対1病院」のほとんどが【急性期入院料1】を取得できる状況を踏まえ、島・日病副会長は「「2018年度診療報酬改定における重症患者割合の見直し（7対1では定義見直しも含めて5％の基準厳格化）は概ね妥当であったのではないか」とコメントしています。

看護必要度IIでも「25％」を多くの病院がクリア、看護必要度IIのロジックは妥当

　一方、新設されたEF統合ファイルを用いる「看護必要度II」によって重症患者割合がどうなるかを見ると、やはり多くの病院で、【急性期一般入院料1】の基準値「25％以上」をクリアできています。
○200床以上（合計374病院）
▼25％以上：77.8％（291病院）▼24％以上：5.8％（22病院）▼23％以上：3.5％（13病院）▼22％以上：2.4％（9病院）▼17％以上：7.8％（29病院）▼12％以上：1.9％（7病院）▼12％未満：0.8％（3病院）
○200床未満（合計208病院）
▼25％以上：49.5％（103病院）▼22％以上：11.5％（24病院）▼21％以上：6.7％（14病院）▼17％以上：14.9％（31病院）▼12％以上：11.5％（24病院）▼12％未満：5.8％（12病院）

　また、「看護必要度II」を用いる場合には、「看護必要度IIの重症患者割合－看護必要度Iの重症患者割合≦0.04」という基準をクリアしなければなりません。「看護必要度IIのほうが4％も重症患者割合が多くなる病院では、データ精度に問題がある可能性がある」と考えられるためです。今般の四病協調査では、「看護必要度IIを用いるための基準」をクリアできなかった病院は▼200床以上ではゼロ▼200床未満では4病院―となり、島・日病副会長は「ほぼすべての病院で看護必要度IIを用いるための基準値をクリアできている」と判断しています。

さらに、「看護必要度Iの重症患者割合」と「看護必要度IIの重症患者割合」との関係を見ると、200床以上では一定の相関があり（相関係数0.6）、200床未満では強い相関がある（相関係数0.8）ことも分かりました。

看護必要度IIの制度設計論議を行った「入院医療等の調査・評価分科会」（中央社会保険医療協議会の下部組織）では、「看護必要度評価票（看護必要度I）とEF統合ファイル（看護必要度II）との間に明確な相関はない」として、看護必要度IIの導入に反対する意見も出されましたが、今回の調査結果を踏まえ、島・日病副会長は「看護必要度IIのロジックも概ね妥当であった」との見方を示しています。

2019年度以降、10対1看護配置の【急性期一般入院料2・3】取得が増える可能性も

ところで、582病院のうち392病院は「2018年10月以降、【急性期一般入院料1】を取得する予定である」としており、【急性期一般入院料２】希望は16病院にとどまり、【急性期一般入院料3】を希望する病院はありません。このため、2018年10月以降、「多くの7対1病院は【急性期一般入院料1】にスライドする」ようにも思われます。

しかし、今回の調査には、▼2018年度の診療データ（EF統合ファイル・Hファイル）を用いたものではない▼2018年5月25日付の疑義解釈（「EF統合ファイルにおけるデータ区分コードが20番台（投薬）・30番台（注射）・50番（手術）・54番（麻酔）の薬剤に限り、A項目の評価対象とする」との精緻化）が反映されていない―という限界があります（関連記事はこちら）。

また、各病院において2018年度の人事計画は既に2017年中に立てており、「計画を崩して、2018年度中に、10対1看護配置の【急性期一般入院料2・3】などに移行することは現実的には難しい」という状況もあります（募集開始後に採用を控えることなどは困難）。

こうした点を踏まえて島・日病副会長は、「2019年度に改めて同様の調査を行い、今回の調査結果と比較すると興味深い結果が出るかもしれない」とコメントしており、2019年度以降「7対1が、そのまま【急性期一般入院料1】へスライドする」との構図が崩れる可能性を示唆しています。

看護職員の確保が困難な地域の病院からは、「重症患者割合に問題はないが、7対1看護配置が難しい」との声も聞かれます。そうした病院では、重症患者割合が高く（看護必要度Iで30％以上、看護必要度IIで25％以上）とも、あえて10対1看護配置の【急性期一般入院料2】を選択する可能性があります。例えば、7対1看護配置で【急性期一般入院料1】を取得した場合と、8対1看護配置（10対1はクリア）として【急性期一般入院料2】を取得した場合を比較すると、後者のほうが収益性は高くなります（9対1看護配置として【急性期一般入院料3】を取得するとさらに向上）。今後、【急性期一般入院料2・3】が、極めて重要な選択肢となるでしょう。

また島・日病副会長は、「看護必要度IIを選択すれば、看護職員がA項目・C項目測定に費やしていた時間を、本来の看護業務に充てることができる。今後は積極的に看護必要度IIへの移行を検討すべき」ともコメントしています。

　
　なお6月20日の四病協総合部会終了後の記者会見で、日本精神科病院協会の山崎學会長は、消費税問題について「2019年10月の増税時には、これまでと同様に診療報酬で対応することになるのではないか。しかし、10％を超える引き上げが行われる場合に備えて、『いわゆる損税（控除対象外消費税）解消に向けて、どのような方策が妥当であるか』について病院団体内部で検討・研究を始めている」ことを明らかにしています。
　
　

　

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