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2016年度改定の経過措置終了後、7対1や療養病棟2が減少し、地域包括ケア病棟などが増加―全日病

2016.12.30.（金）

医療現場から

　2016年度改定前（2016年3月）から経過措置修了後（2016年10月）にかけて、7対1の病棟・病床数は減少する一方で、地域包括ケア病棟・病床数は増加している。また療養病棟2（25対1）が大幅に減少する一方で、医療区分2・3の患者割合などを満たさない療養病棟2の新設が大きい―。

　全日本病院協会は先頃、こういった調査結果を発表しました。

1 重症患者割合の経過措置終了などにより、7対1は減少
2 療養病棟2が大幅減、減少分の8割は「95％減算」の経過措置病棟が占める

重症患者割合の経過措置終了などにより、7対1は減少

　この調査は、全日病が会員病院を対象に行ったもので、有効回答病院は963件となっています。

　まず入院料の届け出状況が2016年度改定前（2016年3月）から経過措置終了後（2016年10月）にかけてどのようになったのかを見てみると、次のような点が目立ちます。

（1）一般病棟7対1：1075病棟（4万7308床）→1001病棟（4万6433床）【マイナス24病棟（マイナス875床）】

（2）一般病棟10対1：499病棟（2万1709床）→501病棟（2万1763床）【プラス2病棟（プラス54床）】

（3）地域包括ケア病棟入院料：132病棟（5280床）→161病棟（6537床）【プラス29病棟（プラス1257床）】

（4）回復期リハビリ：332病棟（1万4948床）→338病棟（1万5201床）【プラス6病棟（プラス253床）】

（5）障害者施設等：127病棟（5859床）→123病棟（5649床）【マイナス4病棟（マイナス210床）】

（6）療養病棟1：519病棟（2万3881床）→517病棟（2万3771床）【マイナス2病棟（マイナス110床）】

（7）療養病棟2：193病棟（8826床）→130病棟（5796床）【マイナス63病棟（マイナス3030床）】

（8）療養病棟2（95％減算）：52病棟（2518床）【新設】

　（1）の一般病棟7対1については、2016年10月以降、新たな重症度、医療・看護必要度項目（A・B綱目の見直しやC綱目の新設）に基づいて重症患者の割合を25％以上に保つ必要があります（2016年4－9月は経過措置があり、重症患者割合は不問）（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。この施設基準厳格化によって7対1の病棟・病床数が減少していると考えられますが、今般の結果では病棟数ベースで2.2％、病床数ベースで1.8％の減少にとどまっています。

　7対1からの転換先を見てみると、▼10対1へが22病棟・881床▼病棟群単位へが2病棟・95床▼地域包括ケア病棟へが14病棟・544床▼回復期リハへが1病棟・46床▼それ以外へが5病棟・33床―となっています。

　全日病では「重症度、医療・看護必要度」の状況についても調べており、「68.5％は問題なく満たせているが、30.2％では対策を講じている」ことが分かりました。講じた対策としては▼病棟群単位▼救急患者受け入れ体制の強化（救急搬送患者は2日間A項目2点となるため）▼責任者のチェック徹底▼研修会の実施―などのほか、「7対1の減床」という病院もあります。なお、「重症度、医療・看護必要度」についてはデータ精度に問題を抱える病院が少なくありません。現在、「問題なく25％をクリアしている」と考える病院でも、データクリーニングを行うと25％を満たしていない可能性もあります。グローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）では、症例単位でデータ精度を向上するだけでなく、「重症度、医療・看護必要度のベンチマーク分析」も可能としたシステム『看護必要度分析』を開発しています。是非、ご活用ください（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

　なお、ICUやHCUから7対1へ移行した病床数も一部（22床）あります。これが「ICUなどの施設基準を満たせない」がための移行なのか、「7対1の施設基準を満たす」ための移行なのか、今後の分析が待たれます。仮に後者であれば、「病院・病棟の適切な機能分化」という面からやや問題がありそうです。

　また（3）の地域包括ケア病棟の増加からは「機能分化」が進んでいる状況が伺えます。一方、（4）の回復期リハ病棟は微増（病棟数ベースで1.8％増、病床数ベースで1.7％増）にとどまっていますが、この背景として「リハ専門職（PT、OT、ST）の確保が難しくなっている」ことや「アウトカム評価への懸念」などが考えられ（関連記事はこちらとこちら）、今後の分析が待たれます。　

療養病棟2が大幅減、減少分の8割は「95％減算」の経過措置病棟が占める

　2016年度診療報酬改定では、療養病棟2（25対1）においても施設基準に「医療区分2・3の患者受入割合50％以上」が盛り込まれました。一方、療養病棟1（20対1）では従前から「医療区分2・3の患者受入割合80％以上」が設定されており、多くの療養病棟で「医療区分2・3の患者の奪い合い」が生じている可能性があります。このため、療養病棟2において、医療区分2・3の患者を獲得することが難しくなっており、いずれの療養病棟区分においても（（6）と（7））届出病棟数が減少しているのではないかと考えられます。特に療養病棟2の大幅減が注目されます。

　また、2016年度改定では「酸素療法」「頻回の血糖検査」「うつ状態に対する治療」（いずれも医療区分に関係する項目）について、事実上の「厳格化」が行われており、この点も影響している可能性があります。

　なお療養病棟2については、医療区分2・3の患者割合50％以上を満たせない場合、あるいは看護配置25対1のみを満たせない場合には、「2018年3月31日まで所定点数の95％を算定可能とする」との経過措置が設けられました。前述のように「医療区分2・3の患者」獲得や看護師の確保が難しく、この経過措置を設けなければ「特別入院基本料」として1日当たり584点を算定せざるを得なくなるためです（経営は極めて困難になる）。

　今般の調査では（8）のように、療養病棟2減少分の8割超を経過措置病棟が占めていることが分かりました。もちろん療養病棟2から機能強化をして療養病棟1に移行したケース、療養病棟1から経過措置に陥ってしまったケースも考えられ、今後、詳細な分析を行う必要があるでしょう。

　ところで医療区分1は「医療区分2・3以外」と定義され、末期がん患者なども医療区分1に含まれるなど、医療現場からは「医療区分1の患者でも医療の必要性の高い患者は少なくない」との指摘があります。全日病も含めた13の病院団体で構成される日本病院団体協議会は、2018年度改定に向け「医療区分とADL区分の見直しに向けた検討を行うよう要望していく」考えを示しており、今後の中央社会保険医療協議会の議論に注目が集まります。

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