次なる新興感染症に対応するため、流行初期の入院対応医療機関500施設、外来対応医療機関を1500施設程度整備—第8次医療計画検討会

2023.2.3.（金）

次なる新興感染症の発生・蔓延に備えて、医療計画の中に「新興感染症対策」を位置付け、▼流行初期に対応する医療機関▼入院医療を担当する医療機関▼外来医療を担当する医療機関▼自宅療養患者などに往診・訪問診療などを行う医療機関や訪問看護ステーションなど▼後方支援を担う医療機関▼医療人材の確保・派遣—などについて、医療機関等と都道府県で協定を締結し、医療計画に記載することとなる—。

新興感染症が発生した場合には、▼まず特定感染症指定医療機関・第一種感染症指定医療機関・第二種感染症指定医療機関が中心に対応する▼次いで、流行が確認された場合には「流行初期に対応する」特別協定を締結した医療機関が対応し（3か月程度を想定、減収分の補填が行われる）▼補助金や診療報酬臨時特例が整ってきた段階で、「入院医療を担当する」などの協定を結んだ医療機関等が対応する—という段階的対応が想定される—。

こうした協定締結が円滑に進むよう、各医療機関等の基準などを明確に定めるとともに、各都道府県で医療資源などの調査を行い、管内医療機関で役割・機能についての協議を行っていく必要がある—。

2月2日に開催されたた「第8次医療計画に関する検討会」（以下、検討会）で、こういった議論が始まりました。厚生科学審議会・感染症部会における「新興感染症の予防計画」論議とも整合性をとる必要があることから、「いつまでに取りまとめを行う」などを明確にすることは困難ですが、検討会構成員や厚生労働省は「来年度（2023年度）の早期に都道府県の医療計画作成指針（新興感染症対応部分）を示せるよう、早ければ年度内にも取りまとめを行いたい」旨の考えを示しています。

なお、新興感染症を除く部分の「医療計画作成に向けた指針」論議は昨年（2022年）末に完了しています（関連記事はこちら、とりまとめに関する厚労省サイトはこちら）。

新興感染症の流行初期に入院患者を受け入れる特別協定医療機関、全国で500施設程度

Gem Medで繰り返し報じているとおり、次なる新興感染症に適切・迅速に対応可能な体制を整えるため、感染症法等改正（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律等の一部を改正する法律）が行われ、2024年4月1日に施行されます。改正法では、▼流行初期に対応する医療機関▼入院医療を担当する医療機関▼外来医療を担当する医療機関▼自宅療養患者などに往診・訪問診療などを行う医療機関や訪問看護ステーションなど▼後方支援を担う医療機関▼医療人材の確保・派遣—などについて医療機関等と都道府県で協定を締結し、「どの医療機関がどの役割を担うのか」「新興感染症が発生・流行した場合に、どのように速やかに対応するのか」などを医療計画に記載することとしています（いわゆる5疾病・5事業に新興感染症対策が加わり、5疾病・6事業となる、関連記事はこちら）。

医療計画へ「各機能を担う医療機関等を記載する」に当たっては、▼国で各機能の基準を定め、指針等で示す→▼各都道府県で地域の医療資源を調査する→▼各都道府県で基準・調査内容を踏まえ、医療審議会などの意見も踏まえ、医療機関等と協定を締結する→▼各機能を担う医療機関等を医療計画に記載する—という手順を踏みます。

2月2日の検討会では、厚労省から「各医療機関などと協定を結ぶ際の基準案」などが提示され、「医療機関等と都道府県との間で、円滑に協定を締結するために、どのような工夫を行うべきか」といった視点での議論が行われました。

まず入院医療について見てみましょう。新興感染症の初期段階では、病原体の特性（感染力や毒性など）が不明なため、基本的に「感染者や疑い患者は入院対応を行う」ことになります（治療および、感染拡大防止のための「隔離」のため）。その後、病原体の特性や感染拡大状況、医療提供体制のキャパシティなどを考慮し「入院対応は重症患者に限定し、軽症患者は自宅・宿泊療養で対応する」などのフェイズ移行が検討されていきます。

この入院対応について厚労省は、次の3段階で行う考えを明示しています。
【感染症法に基づく厚生労働大臣による「発生の公表」前】特定感染症指定医療機関・第一種感染症指定医療機関・第二種感染症指定医療機関が中心に対応する（2021年10月1日現在の指定状況はこちら）
↓
【感染症法に基づく厚生労働大臣による「発生の公表」後の流行初期（3か月程度）】上記医療機関とともに、「流行初期医療確保措置付き協定締結医療機関」（以下、特別協定医療機関）を中心に対応する（特別協定医療機関では一般医療制限のために減収になると想定されることから、減収分の補填が行われる、関連記事はこちらとこちら）
↓
【感染が拡大し、補助金や診療報酬臨時特例が整備されてきてから】広く「入院医療に対応するとの協定を締結した医療機関」で対応する

このうち「特別協定医療機関」（流行初期に対応し、特別の減収補填が行われる医療機関）について、厚労省は次のような基準案とともに、「全国で500施設程度を整備する必要がある」との目安を示しました。

【基準案】
▽一定数（例えば30床）以上の感染症対応病床を確保し、その全てを「流行初期から継続して対応する」旨を内容とする協定等を都道府県と締結する
→2020年冬のコロナ入院患者は1万5000人（うち1500人が重症）を500程度の医療機関で受け入れると考えた場合、1施設当たり「30床」程度の感染症患者受け入れ病床が必要になるとの計算に基づく

▽都道府県知事からの要請を受けてから「原則1週間以内」に病床を即応化（いつでも感染症患者等を受け入れられる体制、すなわち事実上の空床）する（都道府県知事の要請前の段階から、特別協定医療機関には国から「感染症の状況」に関する情報提供が行われ、要請前から「受け入れ準備」を進めてもらう）

▽感染症対応病床を確保するために影響が出る一般患者について、後方支援機関（後方支援を行う旨の協定を締結する医療機関）との連携も含め、あらかじめ確認する
→新興感染症が発生当初は「手厚い看護体制」（コロナ初期ではICU（2対1看護）の4倍・2倍となる1対2・2対1看護）が求められ一部病床を閉鎖する必要があること、感染リスクの高い患者（例えば白血病患者など）へ適切な対応を行う必要があること、などから一部患者を「他の医療機関等」に転院させる必要がある

また、一定期間経過後（補助金や診療報酬臨時特例が整い始めた、流行開始から3か月程度後）から入院対応を行う「協定医療機関」については、次のような基準案とともに、「全国で5万1000床（昨年（2022年）12月時点のコロナ病床）を超える病床数を整備する」考えを厚労省は示しています。

【基準案】
▽コロナ重点医療機関の施設要件（病棟単位でコロナ専用病床を確保できるなど、関連記事はこちら、厚労省サイトはこちら）も参考に定める

▽確保病床（新興感染症に対応する病床）で、酸素投与・呼吸モニタリングが可能である

▽都道府県からの要請から1－2週間を目途に即応病床の対応ができる（感染患者等をすぐさま受け入れられるように事実上空床にしておく）

▽感染症の性状にあわせて、関係学会等の最新ガイドライン等を参考に院内感染対策（ゾーニング、換気、個人防護具の着脱等を含む研修・訓練等）を適切に実施し、入院医療を行える

なお、この「協定締結医療機関」（多くの場合、協定医療機関の一部が特別協定医療機関になる）は、改正感染症法に新たに定められた「第一種協定指定医療機関」となり、患者負担（年齢・所得に応じた医療費の1－3割）は公費補填が行われます。

また、流行初期には検査体制などが十分に整っていないことから、感染拡大防止のために「疑い患者」についても入院対応を行うことになります（感染しているかは明らかでないため「感染患者と同室」にすることはできず、感染している可能性もあるため「一般患者と同室」にすることもできない。また「疑い患者同士を同室」にすることもできず、個室対応が基本となる）。厚労省は、コロナ協力医療機関の施設要件（個室対応など、関連記事はこちら、厚労省サイトはこちら）も基準を定めていく考えを示しています。

さらに、重症患者に対してはICUで人工呼吸器対応やECMOでの24時間対応を行う必要があります。厚労省はコロナ感染症対応を踏まえて▼感染症患者に対応できる集中治療室と人工呼吸器等の確保▼感染症患者の集中治療を行う医療従事者（人工呼吸器に関する講習受講や、集中治療室等における勤務ローテーションによる治療経験を有する医療従事者）の確保—という基準案を提示するとともに、「通常治療（脳卒中や急性心筋梗塞、術後に集中治療が必要となる手術）が制限されるおそれがあり、各都道府県で地域医療提供体制の役割分担を確認しておく」ことを求める考えを示しています。

他方、▼精神疾患を有する患者▼妊産婦▼小児▼透析患者▼障害児者▼認知症患者▼がん患者▼外国人—など「新興感染症の蔓延時に特に配慮が必要となる患者」に対応するための病床整備も別に必要となります。例えば精神疾患患者や認知症患者では「感染症対策」を理解することが難しいケースもあり、医療機関サイドで特別の対応をとる必要があります。この点についても、コロナ感染症での対応・実績を踏まえて国が数値目標や整備の考え方を定め、これに沿って各都道府県で必要な病床を整備していくことになります。

なお、こうした入院医療体制については、コロナ初期に「目詰まり」という問題が発生しました。「コロナ入院患者が感染症治療を終えたが、自宅に直接戻ることは難しく、リハビリ等を行う医療機関への転院が必要だが、受け入れてくれる回復期病院が見つからない。このため、回復後もコロナ対応病床に入院継続せざるをえず、新規のコロナ患者受け入れが難しくなる」という事態です。

このため「回復患者を受け入れる」「流行初期に、新興感染症以外の患者の転院を受け入れる」といった機能を持つ「後方支援医療機関」の整備も極めて重要となり、厚労省は自治体や都道府県医師会、都道府県病院団体などと連携し、全国で3700施設（コロナ対応における最新の状況）を超える整備を目指す考えも示しています。

こうした入院医療整備の大きな考え方に反対する声は出ていませんが、コロナ感染症対応経験を踏まえて▼精神疾患患者の対応で医療現場は特に苦労しており、特別の対応が必要となる。病床確保等について深掘りをしてほしい（今村知明構成員：奈良県立医科大学教授、櫻木章司構成員：日本精神科病院協会常務理事）▼「隔離」と「治療」の双方を同じ医療機関に求めると負担が過重になる。主に「隔離」を行う医療機関と、主に「治療」を行う医療機関とは分けて考えるべき（今村構成員）▼疑い患者の個室入院における「差額ベッド代」の取り扱いを精緻するべき（山口育子構成員：ささえあい医療人権センターCOML理事長）—といった注文が出ています。

これらの意見、厚科審・感染症部会の予防計画論議なども踏まえ、さらに検討会で議論を深めていきます。

新興感染症の流行初期に対応する発熱外来、全国で1500施設程度を整備する

次に入院外の医療提供体制を見てみましょう。コロナ感染症のような発熱・呼吸器症状のある新興感染症が発生・流行した場合、当初は隔離・治療のために上述した「入院医療」が中心になります（ただし、ここでも「発熱外来」→「入院」となるケースが多い点に留意）が、感染が拡大（患者が急増）し、病原体の毒性が下がってきた（一般に感染症は拡大とともに毒性が下がる）場合には、限られた医療資源を有効活用するために、▼発熱外来などで検査・診断を行う→▼重症患者等は入院対応とするが、軽症患者等は自宅・宿泊療養とし、往診や訪問診療・訪問看護で対応する—という体制に移行していきます。

厚労省は、発熱外来や往診・訪問診療などを行う医療機関について、次のような考え方（案）を示しています。

【流行初期（感染症法に基づく厚生労働大臣による「発生の公表」後の流行初期（3か月程度）の発熱外来】
▽整備目標：全国で1500施設程度を整備する（コロナ流行初期（2020年5月）の帰国者・接触者外来が約1500程度）
▽基準案：以下のとおり
▼新興感染症の流行初期から、一定数（例えば1日20人）以上、発熱患者を診察する旨を内容とする協定等を都道府県と締結する
→2020年冬のコロナピーク時の1日当たり外来患者数3万3000人を1500程度の医療機関で受け入れると考えた場合、1施設当たり「1日20人」程度の外来患者対応が必要になるとの計算に基づく
▼都道府県知事からの要請後「原則１週間以内」に発熱外来を開始する
▽初期対応による減収（一般の患者を制限して、発熱・呼吸器症状のある患者に対応しなければらない）については、特別の補填が行われる（関連記事はこちらとこちら）

【蔓延時の発熱外来】
▽整備目標：全国で4万2000施設（現時点の診療・検査医療機関の指定数）を超える医療機関を整備する
▽基準案：コロナ診療・検査医療機関の施設要件（※）も参考に、▼発熱患者等専用の診察室（時間的・空間的分離を行い、プレハブ・簡易テント・駐車場等で診療する場合を含む）を設ける▼予め発熱患者等の対応時間帯を住民に周知し、地域医療機関等と情報共有して、発熱患者等を受け入れる体制を有する▼感染症の性状にあわせて、関係学会等の最新ガイドライン等を参考に院内感染対策（ゾーニング、換気、個人防護具の着脱等を含む研修・訓 練等）を適切に実施し、発熱外来を行う—こととする
▽改正感染症法に新たに定められた「第二種協定指定医療機関」となり、患者負担（年齢・所得に応じた医療費の1－3割）は公費補填が行われる

【自宅・宿泊療養者への往診・訪問診療等対応】
▽整備目標：コロナ対応実績（健康観察・診療医療機関：約2万7000施設、訪問看護ステーション：約2万8000か所、薬局：約2万7000施設、宿泊療養施設：最大約6万6000室など）を超える整備を行う
▽基準案：▼病院・診療所は、必要に応じ、訪問看護ステーションや薬局と連携し、往診やオンライン診療等を行う▼自宅療養者等が症状悪化した場合に入院医療機関等へ適切につなぐ▼関係学会等の最新ガイドライン等を参考に、感染対策（ゾーニング、換気、個人防護具の着脱等を含む研修・訓練等）を適切に実施し、自宅・宿泊療養者・高齢者施設での療養者等への医療の提供を行う—こととする
▽改正感染症法に新たに定められた「第二種協定指定医療機関」となり、患者負担（年齢・所得に応じた医療費の1－3割）は公費補填が行われる

【高齢者施設への医療支援】
▽コロナ禍における「施設からの連絡等を受け、感染発生から24時間以内に感染制御・業務継続支援チームを派遣できる体制を整備する」「すべての施設で医師や看護師による往診・派遣が可能な医療機関の事前の確保を進める」などの対応を参考に、各都道府県で医療機関による「高齢者施設への医療支援」に関する協定を締結する

これまでのコロナ対応の経験を踏まえた内容で反論は出ていませんが、▼平時から医療機関・訪問看護ステーション・高齢者施設等との密接な連携関係を構築することが重要である（吉川久美子構成員：日本看護協会常任理事）▼高齢者施設サイドでも、平時から「基礎的な感染対策に関する訓練の実施」や「医療機関との連携」などに取り組むべきであり、介護保険事業（支援）計画などに盛り込むことを検討してほしい（田中滋座長代理：埼玉県立大学理事長、中島誠構成員：全国健康保険協会理事、野原勝構成員：全国衛生部長会ら）—などの注文が出ています。

新興感染症で医師・看護師など派遣を行う協定、「1人のみの派遣」でも締結可能

このような医療提供体制を構築するためには「医療人材の確保」が何よりも重要です。どれだけ病床を整備したとしても、医師・看護師などが十分に配置されなければ、実際に患者の受け入れなどは行えません。

この点、院内で人材を確保することはもちろんですが、「他院からの派遣」を円滑に行えることも重要で、あらかじめ各都道府県と医療機関とで「新興感染症発生時に当院から医療従事者を派遣する」旨の協定を結ぶ仕組みが改正感染症の中で整備されました。厚労省は例えば次のような考え方を提示しています。

▽医療機関からの派遣について「医療従事者であること」以外は、人数等の基準を設けない（1人のみを派遣する場合であっても協定を締結することができる）

▽協定締結医療機関は、自院の医療従事者への訓練・研修等を通じ対応能力を高める

▽協定の協議において、医療人材の身分・手当・補償等の労働条件の諸条件明確化に資するよう「協定のモデル例」を国が示す

▽「国が直接、人材派遣を要請できる医療機関」について、改正感染症法に規定する「公立・公的医療機関等」のほか、特定機能病院、地域医療支援病院、広域的な医療人材派遣も想定されているDMAT・DPAT等の在籍する医療機関とする

コロナ禍では、「約2700医療機関から、医師約2100人、看護師約4000人を医療逼迫時に派遣できる」体制が全国で構築されており、今後、この実績を上回る「派遣体制」を整備していくことになります。

また、こうした協定は「履行する」ことが必須となりますが、「やむを得ない事情で履行できない」事態も想定されます。厚労省は「履行せずともやむを得ない」と考えられる場面として、例えば▼病院内での感染拡大等により、医療機関内の人員が縮小している▼病原体の性状等が協定締結時に想定していたものと大きく異なり、患者1人当たりに必要となる人員が異なる▼感染症以外の自然災害等により、人員や設備が不足している—などを示しました。もちろん、これらにとどまらず「協定履行が困難であることがやむを得ない」と都道府県が一定程度柔軟に判断することになります。

改正感染症法の施行は2024年4月1日で、その時点で「協定が締結され、新興感染症が発生した際に速やかに適切な医療提供がなされる」環境が整備されている（＝医療計画の中にどの医療機関がどの役割を担うかなどを記載している）必要があります。このため、▼2023年度中に各都道府県が医療機関等と協定を締結しておく→▼協定の前提となる「医療資源の調査」（どの医療機関がどのような体制を整備し、どのような対応が可能なのかの調査）を、2023年度の早い段階で行っておく→▼国が早期に「指針」を示しておく—ことが求められます。

検討会構成員は「できる限り早期に、可能であれば本年度内（2023年3月まで）に検討会でとりまとめを行い、早期に指針を示す」よう要請。ただし、上記の通り感染症対策にかかる「都道府県の予防計画」論議とも整合性を確保する必要があり、厚科審・感染症部会と歩調を合わせるため「検討会のスケジュール」などを明確に見通すことは困難です。

なお、これらの対策は「呼吸器感染症」を想定しており、別の感染症が流行した場合には「別の対応」が柔軟に検討されます。

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