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100床当たりの医師・看護師数などは2020→23年に増加したが、病院運営維持のために「急性期病院の集約化」がデータ上も必須の状況―厚労省

2024.11.25.（月）

昨年（2023年）10月1日現在、活動中の医療施設は17万9834施設で、うち一般病院は7065施設と減少（集約化の側面もある）が続いている―。

一方、100床当たりの医師・看護師数などは2020→23年に減少しており、病院運営維持のために「急性期病院の集約化」がデータ上も必須の状況と言える―。

また悪性腫瘍手術について、1施設当たりの実施件数を見ると1996年には10.0件であったが、2023年には31.5件で「手術の集約化」が進んでいる状況が伺える—。

一般病床の平均在院日数は15.7日、病床利用率は70.8％。「新型コロナウイルス感染症」という特殊要素があるために厳密な分析はできないが、「在院日数の短縮に、病床利用率向上が追い付いていない」状況が確認でき、コロナ収束後には「ベッド数の適正化」を検討する必要がある—。

また病床数・在院日数には大きな地域格差があり、「多すぎるベッドの利用率を上げるために、在院日数を恣意的に延伸させる」などの事態が生じていないか、地域で検証する必要がある—。

このような状況が、厚生労働省が11月22日に公表した2023年の「医療施設（静態・動態）調査（確定数）･病院報告の概況」から明らかになりました（厚労省のサイトはこちら、医療施設調査の詳細はこちら（政府統計サイト）、病院報告の詳細はこちら（政府統計サイト）、過去の資料はこちら）（2022年の記事はこちら、2021年の記事はこちら、2020年の記事はこちら、2019年の記事はこちら、2018年の記事はこちら、2017年の記事はこちら、2016年の記事はこちら、2015年の記事はこちら）。

1 病院の施設数・ベッド数は減少傾向にあり、集約化の進展が伺える
2 病院の公民比率を経時的に見ると「公の比率」が低下傾向
3 大規模病院のダウンサイジングが2020年から23年にかけて進む
4 人口10万人当たりのベッド数、最多の高知と最小の神奈川で依然2.2倍の格差
5 悪性腫瘍手術、1996件から2020年にかけて集約化が推進
6 一般病院のスタッフ数は減少、医療従事者の確保が2020年から23年にかけて困難に
7 病床利用率維持のために平均在院日数をコントロールすることは好ましくない

病院の施設数・ベッド数は減少傾向にあり、集約化の進展が伺える

医療施設調査は、病院や診療所などの整備状況や分布、診療機能の現状を把握するために行われる調査です。病院報告は、病院の利用状況などを把握するために行われる調査です。両調査ともに、毎月および毎年行われる小規模調査（動態調査）と、3年に1度の大規模調査（静態調査）とがあり、2023年は「大規模調査」の年にあたります。

調査結果は膨大なため、ポイントを絞って眺めてみます。

医療施設調査では、（1）施設数（2）病床数（3）診療等の状況（4）従事者の状況—を詳細に調べています。

まず（1）の施設数、（2）の病床数に関しては、「有床診療所の減少が著しい」ことを再確認できます。1996年には全国に2万452施設ありましたが、2023年には5641施設となり、この27年弱で3分の1未満（27.6％）に減少しています。直近の医療施設動態調査を見れば「さらに減少スピードが増している」ことが確認できます（関連記事はこちら）。

次に一般病院の施設数を見ると、▼1996年：8421施設 → ▼1999年：8222施設 → ▼2002年：8116施設 → ▼2005年：7952施設 → ▼2008年：7714施設 → ▼2011年：7528施設 → ▼2014年：7426施設 →▼2017年：7353施設 → ▼2020年：7179施設 → ▼2023年：7065施設―と、緩やかに減少していることが分かります（27年弱で16％強減少）。人口減（＝患者減）や機能分化の必要性などから「再編・統合」が今後、急速に進んでいくことから、「さらなる減少」が予想されます。なお、後述するように「新たな地域医療構想等に関する検討会」において「急性期病院の集約化・絞り込み」が議論されており、政策的な「減少」も進む可能性が高いでしょう（関連記事はこちらとこちら）。

病院数の推移（2023年医療施設調査・病院報告1　241122）

クリニック数の推移（2023年医療施設調査・病院報告2　241122）

病院の公民比率を経時的に見ると「公の比率」が低下傾向

主な開設者別に病院（一般に限らず）の施設数・総病床数を「1996年」（厚労省のサイトはこちら）と「2023年」とで比較してみると、次のようになっています。

▽国：1996年「387施設」「15万4319床」 → 2023年「317施設」「12万2988床」・・・施設数は18.1％減（2020年調査に比べ1.0ポイントマイナス）、ベッド数は20.3％減（同1.4ポイントマイナス）

▽公的：1996年「1368施設」「35万6406床」 → 2023年「1191施設」「30万4785床」・・・施設数は12.9％減（同0.5ポイントマイナス）、ベッド数は14.5％減（同1.3ポイントマイナス）

▼都道府県：1996年「308施設」「8万8005床」 → 2023年「185施設」「4万5300床」・・・施設数は39.9％減（同4.8ポイントマイナス）、ベッド数は48.5％減（同8.2ポイントマイナス）

▼市町村：1996年「766施設」「16万7178床」 → 2017年「594施設」「11万8773床」・・・施設数は22.5％減（同2.0ポイントマイナス）、ベッド数は29.0％減（同2.7ポイントマイナス）

▼地方独立行政法人：1996年「ゼロ施設」「ゼロ床」 → 2023年「134施設」「5万2259床」

▼日本赤十字社：1996年「96施設」「4万188床」 → 2023年「91施設」「3万4117床」・・・施設数は5.2％減（同増減なし）、ベッド数は15.1％減（同2.3ポイントマイナス）

▼済生会：1996年「74施設」「2万531床」 → 2023年「83施設」「2万2264床」・・・施設数は12.2％増（同増減なし）、ベッド数は8.4％増（同1.8ポイントマイナス）

▽社会保険団体：1996年「134施設」「3万8904床」 → 2023年「46施設」「1万4568床」・・・施設数は65.7％減（同2.3ポイントマイナス）、ベッド数は62.6％減（同1.8ポイントマイナス）

▽医療法人：1996年「4873施設」「73万6614床」 → 2023年「5658施設」「83万1947床」・・・施設数は16.1％増（同0.6ポイントマイナス）、ベッド数は12.9％増（同1.2ポイントマイナス）

▽個人：1996年「1875施設」「16万5637床」 → 2023年「107施設」「9795床」・・・施設数は94.3％減（同2.6ポイントマイナス）、ベッド数は94.1％減（同2.9ポイントマイナス）

国・公的・社会保険団体を「公」とし、医療法人・個人を「民」とした場合の公民比率を見ると、1996年には施設数ベースで「21.9対78.1」、病床数ベースで「37.9対62.1」でしたが、2023年には施設数ベースで「19.2対80.8」、病床数ベースで「29.9対70.1」となりました。「公」の比率が徐々に下がってきていますが、3年前の調査からは大きく変わっていません。

一般に「公」病院は大規模であり、閉院等した場合には、「施設の減少」よりも「病床数の減少」が大きくなります。「公立病院改革」や「地域医療構想の実現」などに向けて「合併や民間への移譲」などが進んでいることは確実ですが、さらに「閉院」や「ダウンサイジング」がどの程度進んでいるのか、より詳しく分析する必要があるでしょう。

大規模病院のダウンサイジングが2020年から23年にかけて進む

次に病床規模別に、病院（一般に限らず）の施設数・構成割合（全体に占めるシェア）を「1996年」と「2020年」とで比較してみると、次のようになっています。

▽20－99床
1996年：3992施設・42.1％ → 2023年：2916施設・35.9％（2020年調査に比べて0.2ポイント減）

▽100－199床
1996年：2605施設・27.4％ → 2023年：2788施設・34.3％（同0.4ポイント増）

▽200－299床
1996年：1278施設・13.5％ → 2023年：1013施設・12.5％（同増減なし）

▽300－399床
1996年：750施設・7.9％ → 2023年：670施設・8.2％（同増減なし）

▽400－499床
1996年：356施設・3.8％ → 2023年：354施設・4.4％（同0.1ポイント減）

▽500床以上
1996年：509施設：5.4％ → 2023年：381施設・4.7％（同0.4ポイント減）

病床規模別の医療機関数（2023年医療施設調査・病院報告3　241122）

3年前調査に比べて大規模病院のシェア低下が進んでいます。人口減・在院日数の短縮などにより「延べ患者数」が減少し、大規模病床の維持が困難な状況が伺えます（関連記事はこちら）。

人口10万人当たりのベッド数、最多の高知と最小の神奈川で依然2.2倍の格差

また、2023年における「人口10万対病床数」を見ると、一般病床では全国平均で710.0床。3年前調査に比べて6.1床の、前年調査に比べて0.4床の増加となっています。また、都道府県別に見ると、最多の高知県「1146.5床」（3年前調査に比べて37.2床、前年調査に比べて15.9床の増加）と最少の神奈川県「508.7」（同0.1床、同2.9減）となり、最多と最小の格差は2.2倍（同増減なし）となっています。

都道府県・人口10万対病院病床数1（2023年医療施設調査・病院報告4　241122）

都道府県・人口10万対病院病床数2（2023年医療施設調査・病院報告5　241122）

我が国では、先進諸国に比べ「患者当たりの病床数が多い」ことが指摘されます。これは「医療従事者1人当たりの患者数が多い」（＝患者当たりの医療従事者数が少ない）ことを意味し、これが新型コロナウイルス感染症対応において「患者受け入れのネックになった」ことが確認されています。

「病床数が多い＝アクセスが良い」ことに疑いがありませんが、「症例の分散」による「医療の質低下」も生じてしまう点に留意が必要です。Gem Medを運営するグローバルへルスコンサルティング・ジャパン（GHC）と米国メイヨークリニックやスタンフォード大学との共同研究では、「症例数と医療の質（例えば医療安全）は相関する」ことが明らかになっています。

人工膝関節置換術における症例数と術後合併症の関係

ここから「アクセス」と「医療の質」とのバランスを考慮した医療提供体制を地域ごとに考えることの重要性がわかります（アクセスに偏れば医療の質が低下し、質に偏ればアクセスが阻害される）。

1996年には、全国平均で1003.3、最多はやはり高知県で1994.2、最少は埼玉県で679.9となっていました。したがって1996年から2023年にかけて、一見「大幅に病床が減少しており、症例の集約化がだいぶ進んでいる」ようにも思えます。しかし、実は2001年の医療法改正で「一般病床」と「療養病床」が区分されており、両者を比較する場合には「2020年の一般病床と療養病床を合算する」必要があるのです。そこで、2023年の「一般病床＋療養病床の人口10万対病床数」を見てみると、全国平均では930.1で7.3％減少（3年前調査から0.3ポイントのマイナス＝前進）、最多の高知県では1816.3で8.9％減少（3年前調査から0.8ポイントのプラス＝後退）などとなっています。「医療の質」向上に向けて「病床の集約」がどう進んでいくのか注視していく必要があります。

なお、「新たな地域医療構想等に関する検討会」では、▼病院の経営を維持するため▼医療の質を維持・向上するため▼医師をはじめとする医療従事者の働き方改革のため—に「急性期病院の集約化・絞り込み」を進める方向が確認されています（関連記事はこちらとこちら）。

病床種類別の病院病床数（2023年医療施設調査・病院報告6　241122）

悪性腫瘍手術、1996件から2020年にかけて集約化が推進

次に、3）の診療等の状況の中から「1施設当たりの悪性腫瘍手術実施件数」を1996年と2020年とで比較してみると次のような状況が分かりました。

▽悪性腫瘍手術
1996年：10.0件（3054施設で3万605件実施）
↓
2020年：31.5件（1901施設で5万9880件実施）

悪性腫瘍手術については「1施設当たり件数」は3倍超に増加しています。

上述のとおり「1施設当たりの手術件数等」が増加すれば、医療の質向上が期待でき、「アクセス」と「医療の質」とのバランスを考慮した医療提供体制を地域ごとに考えていくことが重要です。

一般病院のスタッフ数は減少、医療従事者の確保が2020年から23年にかけて困難に

さらに、（4）「従事者の状況」から、「一般病院における100床当たりの医療従事者配置状況」を1996年と2023年で比較すると、次のようになりました。

▽総数：1996年「101.7」 → 2023年「162.3」（2020年に比べて5.8人減）

▽医師：1996年「11.1」 → 2023年「20.7」（同1.9人増）

▽薬剤師：1996年「2.7」 → 2023年「4.1」（同0.2人増）

▽看護師：1996年「30.2」 → 2023年「64.0」（同2.0人増）

▽准看護師：1996年「14.9」 → 2023年「4.4」（同1.1人減）

▽診療放射線技師等：1996年「2.2」 → 2023年「3.8」（同0.2人増）

▽臨床検査技師等：1996年「3.1」 → 2023年「4.7」（同増減なし）

▽管理栄養士：1996年「0.9」 → 2023年「2.0」（同0.1人減）

1996年における「医師」以外のデータは常勤換算を行っていないため、厳密な比較は困難ですが、総じて「医療従事者が増加している」ことが分かります。しかし、2023年から24年にかけて「医療従事者の確保が難しくなってきている」と現場から悲鳴が出ています（関連記事はこちら）。

上述のように「手厚い医療従事者の配置」が「医療の質向上」「在院日数の短縮」などに結びつくことを考えれば、「真に必要な病床数（地域の医療ニーズにマッチした病床数）」を探り、▼必要なダウンサイジング▼病院の再編・統合—を行うことで、「医療の質」を高めていくことが重要でしょう。なお、「他産業への医療人材の流出」も指摘されており（関連記事はこちら）、「個別医療機関での対策」はもちろん、医療界・政府が協力して「医療従事者の確保」策を練っていく必要があります。

なお、都道府県別に「人口10万対医師数」を見ると、最多は高知県（301.2人、2020年調査に比べて15.7人減）、最少は埼玉県（154.1人、同16.3人増）と大きなバラつき（＝偏在）があります（格差は1.95倍）。医師偏在解消に向けて各都道府県では「医師確保計画」を作成し、それに基づいた医師確保（医師の多い地域から少ない地域への派遣要請など）実施に動いています。さらに2024年内に「医師偏在是正に向けた総合パッケージ」を作成することとなっており、今後の動きに注目が集まります（関連記事はこちら）。

都道府県別・人口10万対医師数（2023年医療施設調査・病院報告7　241122）

病床利用率維持のために平均在院日数をコントロールすることは好ましくない

病院報告では、病院の（A）患者数（B）病床利用率（C）平均在院日数―を詳しく調べています。

Gem Medで繰り返し報じているとおり、平均在院日数の短縮は、▼急性期病院における「重症患者割合」（重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合）の向上▼DPC特定病院群（旧II群）要件の1つである「診療密度」の向上▼「院内感染」や「ADL低下」のリスク軽減▼患者のQOL向上（例えば職場への早期復帰を果たし、生活の安定を取り戻す）—といった「経営の質・診療の質」の向上に直結します。

もっとも在院日数の短縮のみを進めれば「空床」が発生し（病床利用率の低下）、病院の収益を悪化させてしまいます。そこで、▼かかりつけ医等と連携した重症紹介患者の確保▼救急搬送患者の積極的な受け入れ—といった新規入院患者の獲得策を同時に採る必要があるのです。

このように、（B）病床利用率と（C）平均在院日数は「セットで見ていく」必要があります。

一般病床について、「2005年」（厚労省のサイトはこちら）と「2023年」とで両者を見比べてみると、次のようになりました（前述のとおり2001年の医療法改正で「一般病床」と「療養病床」が区分けされ、2005年データからそれが反映されている）。

▽平均在院日数：2005年「19.8日」 → 2020年「15.7日」（2020年調査から0.8日短縮伸）・・・2005年から23年にかけて4.1日短縮

▽病床利用率：2005年「79.4％」 → 2017年「70.8％」（同0.5ポイント低下）・・・2005年から23年にかけて8.6ポイント低下

2020年初頭からの「新型コロナウイルス感染症の影響」で▼病床利用率の低下（一部病棟・病床を閉鎖し、コロナ対応病床にスタッフを集約させる、予定入院・予定手術の延期など）▼平均在院日数の延伸（患者減の中で病床稼働率を上げるため）—などが生じており、状況を正確に分析することは困難であり、コロナ感染症の収束を待って「自院の機能や規模が地域の医療ニーズにマッチしているか」を考えることが重要です（関連記事はこちら）。

なお、コロナ禍前からも「平均在院日数の短縮に新規患者獲得が追いつかず、病床利用率が低下している」状況が伺えます（関連記事はこちら）。

この点、「収益を確保するために、在院日数をコントロールしよう（在院日数の短縮をストップさせよう）」と考えることは、▼医療の質を低下させる（例えば感染リスクの拡大、ADL・QOLの低下など）▼地域住民からの信頼を損ねる▼医療費を無用に高騰させてしまう—という大きな問題を招きます。

なお、在院日数コントロールの背景には、我が国の入院料設定も影響していると考えられます。我が国の入院料は、出来高でもDPCでも「1日当たり」で設定されており、「長く入院させると収益が上がる」構造となっています（DPCでは、「●日間の入院が最も利益率が高い」との「解」を見出すことも可能）。こうした問題を解決するために「1入院当たり包括支払い方式」の導入を推進することも検討していく必要がる

ちなみに都道府県別の平均在院日数（一般病床）を見ると、▼最長は高知県の20.2日（2020年調査に比べて1.0日短縮）▼最短は愛知県の13.3日（同0.7日延伸）—となっており、「病床数が多い」→「空床が生じやすい」→「在院日数をコントロールして病床利用率を高める必要がある」→「平均在院日数が長い」という構図が見え隠れしています。こうした問題を解消するためにも「急性期病院の集約化・絞り込み」が重要になってきます（関連記事はこちらとこちら）。

なお、Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）では、機能再編や経営強化プランを策定する公立病院を支援するサービスメニューも準備しています。

GHCが「先行して新公立病院改革プラン改訂を行った病院」（市立輪島病院：石川県輪島市）を支援したところ、「入院単価の向上」「戦略的な病床機能強化の推進」などが実現されています。「経営強化」「機能強化」を先取りして実現している格好です。

ガイドラインでは「外部アドバイザーの活用も有効である」と明示していますが、コンサルティング会社も玉石混交で「紋切り型の一律の改革プランしかつくれない」ところも少なくありません。この点、GHCでは「膨大なデータとノウハウ」「医療政策に関する正確かつ最新の知識」をベースに「真に地域で求められる公立病院となるための経営強化プラン」策定が可能です。

●GHCのサービス詳細はこちら

従前より「地域単位での医療提供体制見直し」に着目してコンサルティングを行っているGHCマネジャーの岩瀬英一郎は「従来通りの考えにとどまらず、より緻密な分析を行い、戦略をもった検討をベースとして『地域に必要とされる公立病院の姿』を個々の病院の実情に合わせて検討する必要がある」と強調しています。

【更新履歴】本文中、従事者数の数値が誤っておりました。お詫びして訂正いたします。まことに申し訳ございません。記事は訂正済です。