2018年度改定後、病院の収益は増加したが、コストがそれを上回って増加し、赤字幅は拡大―日病・全日病・医法協
2019.2.6.（水）
2018年度診療報酬改定前後における病院経営の動向を、1111病院を対象に調査したところ、収益や患者単価は改定後にアップしているが、コストはこれを上回って増加しており、100床当たりの赤字幅は改定前には「経常利益ベースでマイナス684万円、医業利益ベースでマイナス1265万円」であったが、改定後には「経常利益ベースでマイナス731万円、医業利益ベースでマイナス1380万円」に悪化している―。
日本病院会・全日本病院協会・日本医療法人協会の3団体が合同で実施した2018年度の「病院経営定期調査」の集計結果が、1月23日に公表され、こうした状況が明らかになりました。
目次
日病・全日病・医法協の3団体が合同で調査、有効回答数は1111病院に
3団体では、これまで別個に病院経営実態に関する調査を実施してきましたが、2018年度調査から「合同」での実施を決定。調査対象が拡大することで、より的確に病院経営の実態を把握することが可能になりました。有効回答数は1111病院と、1000病院の大台に乗っています。
回答病院の規模を見ると、▼100床未満：12.8％▼100－199床：29.3％▼200－299床：14.8％▼300－399床：15.2％▼400－499床：10.9％▼500床以上：17.2％―となっており、「小規模施設が多い」という我が国の病院の状況に近づいています。
また開設主体を見ると、▼国：5.3％▼自治体：23.5％▼その他公的：14.9％▼医療法人：42.4％▼その他私的：13.9％―となりました。
入院の収益・単価は増加、外来では単価は増加したが収益は低下
2018年度診療報酬改定が病院経営に及ぼした影響を見るために、改定前（2017年6月）と改定後（2018年6月）の状況を比較すると、次のような状況にあることが分かりました。
【診療収益】▽全体：0.90％増 ▽入院：1.51％増 ▽外来：0.48％減
【単価】▽入院：2.38％増 ▽外来：2.51％増
【延べ患者数】▽入院：0.44％減 ▽外来：3.21％減
入院については、在院日数の短縮により延べ患者数が減る一方で、診療単価の向上により収益が増加しています。一方、外来では、機能分化（大病院は専門・紹介外来を、一般外来は診療所・中小病院が担う）の進展により、患者数が減少し、収益も減少しました。しかし、より重篤な外来患者に特化している状況が伺え、単価は向上しています。経営的な視点で見てれば、「軽症患者が増え、時間をはじめとするコストを大量に投下しなければならない」ことは好ましくなく（同じコストを投下するのであれば、より単価の高い重篤な症例や、入院症例に集中すべき）、「外来患者数が減少し、単価が向上している」こと自体は悲観すべきではありません。詳細な分析が待たれますが、好ましい方向にシフトしている可能性があります。
収益増を上回るコスト増（給与費、委託費等）で、赤字幅は拡大
ただし、100床当たりの経常利益は「731万円の赤字」（前年同月は684万円の赤字で、赤字幅が47万円拡大）、同じく100床当たりの医業利益は「1380万円の赤字」（同1265万円の赤字で、赤字幅が115万円拡大）のとなりました。また、赤字病院の割合は、前年同月から0.3ポイント減少し、53.8％となりましたが、半数超が赤字という状況に変化はありません。
なお、減益となった病院の割合は、経常利益ベースでは52.3％、医業利益ベースでは52.9％にのぼっています。収益は上がっても（100床当たりの医業収益は0.9％増）、それを上回るコスト増（100床当たりの医業費用は1.4％増）があるため、経営状況が好転していないと考えられます。
コストの中身を知るために、「100床当たりの医業費用」について、項目別に改定前後（2017年6月→2018年6月）で比較すると、▼給与費：1.8％増▼材料費：0.8％増（医薬品：1.6％増、診療材料：0.3％増）▼委託費：2.5％増▼控除対象外消費税負担：0.7％増―などとなっています。人件費と業務の外部委託費の高騰が、病院経営を大きく圧迫していると考えられますが、単純な人件費等の縮小（極論すれば賃下げなど）は「人材の流出」や「医療の質低下」にもつながりかねず、容易に選択できる術ではありません。不必要な残業等が発生していないか、手術室の稼働状況や業務フローなどを確認する必要があります（関連記事はこちら）。
また、医療の質を確保しながら、コストをコントロールすることが重要になってくるため、例えば、診療科別の使用医薬品銘柄の確認（診療科によって、同じ薬効でありながら異なる銘柄を採用し、コスト増につながっている可能性もある）、病棟別の使用材料銘柄の確認（病棟によって消耗品となる材料について、異なる製品を使用している可能性もある）などを検討していくことも重要です。
大規模病院において、単価増・収益増病院の割合が高い
次に、収益について少し詳しく見てみましょう。
病床規模別に、診療収益を改定前後（2017年6月→2018年6月）で比較すると、次のように「規模な大きな病院で収益が増加した施設の割合が多い」と言えそうです。
▽100床未満：全体で増収が48.6％、入院増収が50.7％、外来増収が44.2％
▽100－199床：全体で増収が54.7％、入院増収が56.5％、外来増収が42.5％
▽200－299床：全体で増収が51.2％、入院増収が51.2％、外来増収が43.9％
▽300－399床：全体で増収が54.2％、入院増収が54.2％、外来増収が48.8％
▽400－499床：全体で増収が56.7％、入院増収が63.3％、外来増収が41.7％
▽500床以上：全体で増収が65.4％、入院増収が67.0％、外来増収が54.3％
診療単価（患者1人1日当たりの請求点数）を改定前後で比較しても、やはり「規模の大きな病院で単価がアップした施設の割合が多い」と言えるでしょう。なお、DPC・非DPCでの大きな差は見られません。
▽100床未満：入院単価増が61.6％、外来単価増が53.6％
▽100－199床：入院単価増が69.6％、外来単価増が62.4％
▽200－299床：入院単価増が62.8％、外来単価増が56.7％
▽300－399床：入院単価増が64.9％、外来単価増が76.2％
▽400－499床：入院単価増が70.0％、外来単価増が75.8％
▽500床以上：入院単価増が75.0％、外来単価増が86.7％
さらに、一般入院基本料別に、入院診療単価が増加した病院の割合を見ると、▼急性期一般1（旧7対1）：68.4％▼急性期一般2（旧7対1と旧10対1の中間）：72.7％▼急性期一般4（旧10対1＋加算）：64.6％▼急性期一般5（旧10対1＋加算）：62.5％▼急性期一般6（旧10対1＋加算）：70.3％▼急性期一般7（旧10対1）：45.5％―などとなっています。ただし2018年6月は、経過措置期間中（旧7対1は看護必要度要件を満たさずとも、急性期一般1の届け出が可能）であったため、もう少し長期的な調査・分析が必要でしょう。
また、診療行為別の単価（患者1人1日当たりの請求点数）を改定前後で比較すると、入院では、▼医学管理等：6.00％増▼DPC包括部分：5.50％増▼手術・麻酔：5.08％増―などは増加していますが、▼投薬：7.32％減▼注射：6.85％減▼入院料等：1.80％減―などでは減少しています。全体として「手術等が必要な重症患者が増加している」ことや、出来高病院（非DPC）でも「在院日数が短縮（入院料等の減少）している」ことなどが伺えそうです。
新設された「急性期一般2・3」への移行は低調
ところで、2018年度の診療報酬改定では、入院基本料等体系の大幅見直し（看護配置等を評価する基本部分と、重症患者受け入れ状況などの実績評価部分を組み合わせる）などが行われています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。こうした見直しに、病院がどのように対応しているのかを調べたところ、次のような状況が分かってきました。
▽新設された急性期一般2・3への移行を考えている病院はわずか（2018年10月の経過措置修了時点でも急性期一般2へ16病院、急性期一般3へ3病院のみが移行予定）
7対1・10対1を再編統合し、7種類の急性期一般入院料（仮称）とする案を厚労省は提示した
▽新たな「重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）を満たす患者の割合は、200床以上病院では▼30％以上：89.0％▼27％以上：3.7％▼26％以上：1.4％▼21％以上：4.4％▼15％以上：1.2％▼15％未満：0.4％―、200床未満病院では▼30％以上：57.9％▼27％以上：10.9％▼26％以上：3.5％▼21％以上：14.0％▼15％以上：9.5％▼15％未満：4.2％―となっており、急性期一般1（旧7対1）の基準値「30％以上」を満たす病院が多い
▽看護必要度I（従前から用いられている評価票を活用する）から看護必要度II（DPCのEF統合ファイルを活用する）への変更を考えている病院は21.2％（うち52.6％が2018年中に、36.2％が2019年上半期への変更予定）で、その理由として「IIの基準値を満たす」「看護師の業務負担軽減」「システム対応ができた」などがあがっている
▽地域包括ケア病棟入院料については、▼入院料1（200床未満で、地域患者受け入れ割合等も、在宅復帰率等も高い）：一般病棟13.3％・療養病棟21.1％▼入院料2（在宅復帰率等の高い入院料1以外）：一般％63.1・療養47.4％▼入院料3（200床未満で、地域患者受け入れ割合等は高いが、在宅復帰率等が低い）：一般％0.5・療養2.6％▼入院料4（在宅復帰率等の低い入院料3以外）：一般0.5％・療養5.3％—という状況
▽回復期リハビリ病棟入院料については、リハビリ実績指数の高い入院料1（13対1看護、PT・OT・ST・SW配置など）・入院料3（15対1看護、PT・OT配置など）・入院料5（重症患者が少ない）の割合が圧倒的に多い
▽400床以上の病院における「紹介状なし患者」に対する特別負担の金額としては、▼初診では5300円以上5400円未満が79.9％、5000円以上5100円未満が15.7％、5500円以上が3.9％▼再診では2700円以上2800円未満が76.8％、2500円以上2600円未満が15.7％、3000円以上が5.6％―という状況で、外来患者数の減少した病院は全体の29.6％（44.8％は変化なし）
▽DPC特定病院群（旧II群）の要件のうち、クリアが困難なものは▼「3c 手術実施症例件数」：標準病院群（旧III群）の未クリア率は92.4％▼「3a 手術実施症例1件当たり外保連手術指数」：同80.0％▼「1 診療密度」：同79.6％▼「3C 特定内科診療の対象症例件数」：73.6％▼「3b DPC算定病床当たり外保連手術指数」：71.6％―などで、特定病院群昇格には「難易度の高い手術」症例の確保が重要なカギとなっている
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